曾曉娟

（韶關(guān)市中醫(yī)院麻醉科 廣東 韶關(guān) 512000）

髕骨是人體最大的籽骨，伸膝關(guān)節(jié)時可增加股四頭肌力量，該部位骨折后將嚴(yán)重影響伸膝功能，故髕骨骨折治療最終的目的以恢復(fù)伸膝功能，保證關(guān)節(jié)完整為主。外科手術(shù)治療可恢復(fù)關(guān)節(jié)完整性，但手術(shù)為創(chuàng)傷性操作，且髕骨骨折患者從損傷到術(shù)后期間通常經(jīng)歷巨大疼痛，易引起炎癥應(yīng)激反應(yīng)失衡，不利于術(shù)后康復(fù)，故需實施有效麻醉鎮(zhèn)痛[1]。常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛以靜脈自控鎮(zhèn)痛為主，但容易導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足或鎮(zhèn)痛過度，且術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)較多[2]。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是新型的麻醉鎮(zhèn)痛方式，可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)股神經(jīng)注入局部麻醉藥，以對神經(jīng)沖動進行阻滯，以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，用于老年髕骨骨折手術(shù)患者中值得研究?；诖耍狙芯繉Υ苏归_探討，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2018年7月—2021年7月收治的50例老年髕骨骨折手術(shù)患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各25例。對照組男女患者分別為16例、9例；年齡40～65歲，平均（50.57±10.23）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～23 kg/m2，平均（22.26±0.89）kg/m2；骨折類型：橫行、縱行、斜行分別為15例、6例、4例；麻醉分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為10例、8例、7例。觀察組男女患者分別為18例、7例；年齡40～67歲，平均（50.49±9.25）歲；BMI為20～23 kg/m2，平均（22.19±0.91）kg/m2；骨折類型：橫行、縱行、斜行分別為16例、7例、2例；麻醉分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為11例、9例、5例。兩組上述資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《外科學(xué)（下冊）》[3]關(guān)于髕骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級；③患者均為單側(cè)髕骨骨折且首次就診；④患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性疼痛史者；②合并其他部位骨折者；③膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變患者；④穿刺部位感染者。

1.2 方法

兩組均常規(guī)建立外周靜脈通路，心電監(jiān)護等，并予以腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后由同一組醫(yī)師主刀進行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

對照組術(shù)后予以靜脈自控鎮(zhèn)痛：經(jīng)靜脈連接PCA鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方：450 mL 0.2%宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)的鹽酸羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20103553；10 mL:75 mg）；設(shè)置參數(shù)：背景劑量6 mL，PCA：5 mL/次，鎖定時間30 min，連續(xù)觀察至出院。

觀察組術(shù)后予以超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯：術(shù)畢，協(xié)助患者仰臥且外展雙下肢呈15°，在型號為飛利浦HD7彩色二維超聲儀下在腹股溝處對股神經(jīng)進行超聲定位并標(biāo)記，常規(guī)消毒后予以穿刺，在超聲下確認(rèn)穿刺成功后經(jīng)穿刺針注射0.375% 20 mL鹽酸羅哌卡因,并置入導(dǎo)管且固定，并予以PCA鎮(zhèn)痛，設(shè)置參數(shù)：背景劑量6 mL，PCA：5 mL/次，鎖定時間30 min。

連續(xù)觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組鎮(zhèn)痛效果、炎癥應(yīng)激反應(yīng)、患肢主動關(guān)節(jié)屈曲度及不良反應(yīng)情況。

①鎮(zhèn)痛效果：術(shù)前、術(shù)后6 h及術(shù)后12 h采用視覺模擬評分（VAS）[4]（總分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重）評價靜息和活動時的鎮(zhèn)痛效果；②炎癥應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后6 h抽取靜脈血4 mL采用邁瑞2800全自動生化儀采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素（IL）-6、血管緊張素（AngⅡ）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）；③主動關(guān)節(jié)屈曲度：術(shù)前、術(shù)后12 h采用量角器測量患肢主動關(guān)節(jié)屈曲度；④不良反應(yīng)情況：記錄術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（± s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果對比

觀察組術(shù)后不同時間點靜息時和活動時VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果對比（ ± s，分）

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果對比（ ± s，分）

2.2 兩組炎癥應(yīng)激反應(yīng)對比

觀察組術(shù)后AngⅡ、CRP、IL-6水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥應(yīng)激反應(yīng)對比 （ ± s）

表2 兩組炎癥應(yīng)激反應(yīng)對比 （ ± s）

2.3 兩組主動關(guān)節(jié)屈曲度對比

觀察組術(shù)后主動關(guān)節(jié)屈曲度顯著大于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組主動關(guān)節(jié)屈曲度對比 （ ± s，°）

表3 兩組主動關(guān)節(jié)屈曲度對比 （ ± s，°）

2.4 兩組不良反應(yīng)對比

觀察組發(fā)生惡心、頭暈各1例，發(fā)生率為8.00%（2/25）；對照組惡心、嘔吐各3例，頭暈、尿潴留各1例，發(fā)生率為32.00%（8/25），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.500，P=0.034＜0.05）。

3 討論

髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)是治療該類骨折的有效措施，但因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物的使用等諸多因素導(dǎo)致其術(shù)后疼痛不耐受，局部腫脹，不利于早期開展運動訓(xùn)練而影響手術(shù)效果，故合理的鎮(zhèn)痛是關(guān)鍵。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵予以鎮(zhèn)痛是以往臨床常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但實踐發(fā)現(xiàn)[5]，其所致的惡心、嘔吐等術(shù)后不良反應(yīng)較多，影響鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯是基于髕骨骨折術(shù)后疼痛源于股四頭肌痙攣這一原因針對股神經(jīng)進行阻滯麻醉的方式，將其用于髕骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，以期能提高鎮(zhèn)痛效果。

髕骨骨折可有直接暴力和間接暴力所致，髕骨在膝關(guān)節(jié)功能中作為主要的支撐點，可增加股四頭肌的作用力臂，進而強化股四頭肌收縮時力量，在蹲起過程中，增強股四頭肌收縮時的力量。在蹲起過程中，髕骨承受7倍左右身體重量的壓力，而在最后的15°伸膝過程中，大約承受2倍的扭矩，最終實現(xiàn)扣鎖功能[6-7]，故髕骨骨折術(shù)后患者在保證關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)上盡可能減輕患者疼痛具有重要意義。本研究中，觀察組術(shù)后不同時間點靜息時和活動時VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可提高髕骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。其可能與超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯能在超聲引導(dǎo)下從影像學(xué)角度對神經(jīng)及其周圍組織、解剖結(jié)構(gòu)進行可視化，將局麻藥液注射至股三角內(nèi)骨神經(jīng)周圍，通過阻滯沖動傳導(dǎo)，不僅可使阻滯區(qū)域可控，還可確保阻滯效果；同時通過置管技術(shù)，達(dá)到連續(xù)股神經(jīng)阻滯的目的，以提高鎮(zhèn)痛效果。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（8.00%）較對照組（32.00%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。因該鎮(zhèn)痛方式在超聲引導(dǎo)下完成操作，可見麻醉藥物擴散范圍，避免麻醉藥物過多，能減少惡心、嘔吐頭暈等情況，且只需進行單側(cè)股神經(jīng)阻滯，故尿潴留風(fēng)險低。

良好的鎮(zhèn)痛是確保術(shù)后快速恢復(fù)的關(guān)鍵，術(shù)后疼痛一方面由手術(shù)創(chuàng)傷引起，一方面可能是炎癥應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的外周和中樞敏化，髕骨骨折手術(shù)患者因受到手術(shù)、麻醉等因素的影響，機體原本處于動態(tài)平衡狀態(tài)的Th1/Th2細(xì)胞因子失衡，進而引起炎癥應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生[9-10]。本研究中，觀察組術(shù)后AngⅡ、CRP、IL-6水平顯著低于對照組（P＜0.05），說明超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可減輕髕骨骨折術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯能在將阻滯股神經(jīng)這一操作進可視化，能確保阻滯區(qū)域最優(yōu)化，達(dá)到最佳阻滯效果，能有效阻止Th細(xì)胞向Th2細(xì)胞漂移，維持Th1、Th2細(xì)胞的動態(tài)平衡，抑制疼痛信號傳導(dǎo)過程，下調(diào)炎癥因子水平，改善炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

本研究中，觀察組術(shù)后主動關(guān)節(jié)屈曲度顯著大于對照組（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可改善關(guān)節(jié)活動度。其可能與股神經(jīng)周圍無重大交感神經(jīng)，其分支覆蓋了膝關(guān)節(jié)前側(cè)、股四頭肌肌群，能緩解肌肉張力，解除肌肉痙攣，利于局部血液循環(huán)，利于早期開展運動功能鍛煉，持續(xù)改善關(guān)節(jié)活動能力有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯可減輕髕骨骨折術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果，改善關(guān)節(jié)活動能力，減少不良反應(yīng)發(fā)生。