胡 雁，何帆帆，張 萍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院眼科，重慶 401331)

白內(nèi)障是眼科常見病，常見于年齡較大患者，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前主流的治療手段。部分患者術(shù)前合并有眼部干澀、刺痛、溢淚等不適感[1-2]，而白內(nèi)障摘除術(shù)后眼表不適感未緩解甚至加重，影響術(shù)后的視覺質(zhì)量和患者滿意度[3-4]。這種眼表不適感主要與干眼癥有關(guān)，而瞼板腺的脂質(zhì)分泌功能在其中起到重要作用[5-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后患者的淚膜穩(wěn)定性下降，淚膜脂質(zhì)層厚度減小[8-13]。淚膜脂質(zhì)層厚度減小提示瞼板腺分泌的油脂減少，這種油脂分泌的減少可能是源于瞼板腺脂質(zhì)分泌功能減弱，也可能是瞼板腺數(shù)量減少所致，既往研究中尚未見細(xì)致討論。瞼板腺功能除了反映在淚膜脂質(zhì)層厚度和淚膜破裂時間，也一定程度反映在瞼板腺口堵塞情況、瞼緣充血等形態(tài)方面。因此，本研究旨在從瞼板腺的數(shù)量、形態(tài)和功能等角度探討白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后產(chǎn)生眼表不適感的可能原因，以期為臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年7月至2018年12月在我院眼科行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者53例(53眼)進(jìn)行前瞻性自身對照研究，其中男21例，女32例；年齡(67.5±4.6)歲；晶狀體核硬度Ⅱ級19例，Ⅲ級26例，Ⅳ級8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級[14]；②無嚴(yán)重心腦血管疾病，行動自如，能完成術(shù)后檢查和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他并發(fā)性白內(nèi)障或白內(nèi)障性質(zhì)不明確；②眼表有沙眼、類天皰瘡、化學(xué)傷、熱燒傷、放射損傷等異常；③瞼內(nèi)翻、瞼外翻、腫瘤、水腫、眼瞼痙攣、眼瞼閉合不全、嚴(yán)重倒睫、嚴(yán)重上瞼下垂等眼瞼異常影響任一眼的眼瞼功能；④因青光眼、葡萄膜炎、角膜炎等其他眼病，眼部仍在使用其他藥物治療。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過(2017年倫審第014號)，所有受試者、項(xiàng)目參與人員均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有研究對象均由同一主刀醫(yī)師于表面麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)采用3.2 mm穿刺刀作透明角膜主切口，采用15°穿刺刀作透明角膜輔助切口，常規(guī)撕囊，水分離，原位劈核技術(shù)吸出白內(nèi)障，水密角膜切口。術(shù)前使用左氧氟沙星滴眼液2 d，每天4次；術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液4周：第1周每天4次，第2周每天3次，第3周每天2次，第4周每天1次。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月進(jìn)行眼表疾病指數(shù)(Ocular Surface Disease Index，OSDI)問卷評分[15]、瞼緣形態(tài)評估、瞼板腺缺失率測量、淚膜脂質(zhì)層厚度測量、淚膜破裂時間評估。

OSDI評分：采用國際標(biāo)準(zhǔn)化評分表，根據(jù)患者回答評估總分和回答問題的數(shù)量計(jì)算OSDI分值，其中0～12分為無癥狀，13～32分為輕中度癥狀，33～100分為重度癥狀[15]。

瞼緣形態(tài)評估：按照國際瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD)工作小組標(biāo)準(zhǔn)[16]，通過裂隙燈顯微鏡觀察，瞼緣充血、瞼緣不規(guī)則或增厚、瞼板腺口堵塞、灰線移位4項(xiàng)中每出現(xiàn)1項(xiàng)陽性記1分，滿分4分。該操作由3名接受過規(guī)范培訓(xùn)并獲得一致性認(rèn)定的醫(yī)師進(jìn)行評估。

瞼板腺缺失率：采用LipiView眼表面干涉儀采集瞼板腺圖像，用ImageJ軟件測量下瞼瞼板腺區(qū)總面積及瞼板腺缺失面積，后者與前者的比值即為瞼板腺缺失率[17]。該圖像由2名接受過規(guī)范培訓(xùn)的技師獲取，數(shù)據(jù)測量由同一人進(jìn)行。

淚膜脂質(zhì)層厚度：采用LipiView眼表面干涉儀測量淚膜脂質(zhì)層厚度，光干涉測量色彩單位值代表油脂分布量，一致性因子<0.7則重復(fù)測量。該數(shù)據(jù)由2名接受過規(guī)范培訓(xùn)的技師獲取。

淚膜破裂時間：使用抗生素滴眼液濕潤的熒光素試紙接觸下眼瞼瞼緣，患者瞬目3～4次，使熒光素涂布于眼表，裂隙燈下讀取淚膜破裂時間，測量2次，取平均值。該操作由2名接受過規(guī)范培訓(xùn)并獲得一致性認(rèn)定的醫(yī)師進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 眼表癥狀變化

本研究53例患者中，術(shù)前無癥狀者25例(47.2%)，輕中度癥狀者22例(41.5%)，重度癥狀者6例(11.3%)。術(shù)后1周和術(shù)后1個月的OSDI評分較術(shù)前均顯著升高(P<0.001，P=0.025)，見表1。

2.2 瞼板腺形態(tài)變化

瞼緣充血：術(shù)后1周與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后1個月與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.063)。瞼緣不規(guī)則或增厚：術(shù)后1周和術(shù)后1個月與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。瞼板腺開口堵塞：術(shù)后1周與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)；術(shù)后1個月與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.219)?；揖€移位：術(shù)后1周與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)；術(shù)后1個月與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.375)。瞼緣形態(tài)評分：術(shù)后1周、術(shù)后1個月較術(shù)前均顯著升高(P<0.001，P=0.006)。瞼板腺缺失率：術(shù)后1周和術(shù)后1個月較術(shù)前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.851,P=0.191)，見表1。

2.3 瞼板腺功能變化

淚膜脂質(zhì)層厚度：術(shù)后1周和術(shù)后1個月較術(shù)前均顯著減小(P<0.001，P=0.014)；淚膜破裂時間：術(shù)后1周和術(shù)后1個月較術(shù)前均顯著縮短(P<0.001，P=0.003)，見表1。

表1 手術(shù)前后眼表參數(shù)

3 討論

隨著技術(shù)的發(fā)展和生活水平的提高，白內(nèi)障手術(shù)不再是單純的復(fù)明手術(shù)，臨床醫(yī)生和患者對白內(nèi)障術(shù)后的眼表不適感愈加重視[6]。本研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后眼表不適感增加，瞼板腺分泌的脂質(zhì)減少，淚膜穩(wěn)定性下降，這些改變在白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后1個月內(nèi)均存在，術(shù)后1個月較術(shù)后1周有好轉(zhuǎn)趨勢；而這期間瞼緣形態(tài)明顯惡化，瞼板腺數(shù)量無明顯改變。

瞼板腺分泌油脂構(gòu)成淚膜的脂質(zhì)層，可減少淚膜的水分蒸發(fā)。有瞼板腺功能障礙的淚膜脂質(zhì)層厚度偏薄，會引起蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼[7,18]，而干眼會引起干澀、異物感、燒灼感、畏光等各種眼表不適癥狀[19]。關(guān)于瞼板腺功能障礙，既往主要通過裂隙燈顯微鏡觀察瞼緣充血、瞼緣不規(guī)則或增厚、瞼板腺口堵塞、灰線移位等進(jìn)行臨床判斷[16]。近年來發(fā)展出紅外成像技術(shù)，可更清楚地觀察瞼板腺形態(tài)，并可進(jìn)一步做定量分析[17]。本研究利用該技術(shù)發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后1個月內(nèi)瞼板腺數(shù)量并無明顯改變，而瞼板腺分泌的脂質(zhì)減少，這說明白內(nèi)障術(shù)后早期淚膜脂質(zhì)層厚度的減小與瞼板腺數(shù)量無明確相關(guān)性，考慮可能與瞼板腺的分泌功能減弱有關(guān)。

關(guān)于瞼板腺分泌功能的減弱，既往研究顯示白內(nèi)障術(shù)后會出現(xiàn)淚膜脂質(zhì)層厚度減小，淚膜破裂時間縮短[8-13]。本研究也得出類似的觀察結(jié)果：相比術(shù)前，術(shù)后1周和術(shù)后1個月的淚膜脂質(zhì)層厚度均顯著減小、淚膜破裂時間均顯著縮短；而與術(shù)后1周相比，術(shù)后1個月上述兩個指標(biāo)均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的趨勢，說明瞼板腺分泌功能的減弱是術(shù)后早期的改變，而不是逐漸加重的過程。而與瞼板腺分泌口相關(guān)的瞼緣形態(tài)在白內(nèi)障術(shù)后1周也出現(xiàn)惡化，主要表現(xiàn)為瞼緣充血和瞼板腺開口堵塞，這提示白內(nèi)障術(shù)后早期眼表處于炎癥狀態(tài)，而炎癥狀態(tài)會進(jìn)一步加重眼表不適感。有學(xué)者推測這種炎癥狀態(tài)與角膜穿刺口、眼部手術(shù)操作、光照刺激、表面麻醉劑、局部滴眼液、聚維酮碘消毒液、術(shù)中眼表長時間暴露等情況有關(guān)[5-6,20-22]。白內(nèi)障術(shù)后會常規(guī)局部使用糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物[23]，本研究推測若術(shù)后不使用該類藥物，單純手術(shù)因素對術(shù)后瞼板腺分泌功能的影響較小，眼表刺激癥狀更輕。

對于如何減少白內(nèi)障術(shù)后的眼表不適感，我國已形成白內(nèi)障圍術(shù)期干眼防治的專家共識[6]，主要包括：術(shù)前改善眼表?xiàng)l件、圍術(shù)期加強(qiáng)對眼表的保護(hù)、術(shù)后給予人工淚液和抗炎類藥物、非藥物護(hù)理等。本研究結(jié)果顯示，年齡相關(guān)性白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降，較多患者瞼緣呈充血狀態(tài)，提示白內(nèi)障術(shù)后有必要使用人工淚液和抗炎類藥物。

眼表是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，本研究從瞼板腺的形態(tài)和脂質(zhì)分泌量的角度初步說明了白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后瞼板腺分泌的脂質(zhì)減少，淚膜穩(wěn)定性下降，但這種脂質(zhì)減少與瞼板腺的數(shù)量無關(guān)。后續(xù)研究還需進(jìn)一步擴(kuò)展至與淚膜密切相關(guān)的水液分泌系統(tǒng)和黏蛋白系統(tǒng)，并延長術(shù)后隨訪時間。