王春俠,高 芳,夏 偉,劉 偉

(1.亳州市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 亳州 236800；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

乳腺癌是全球較常見(jiàn)的惡性腫瘤，是導(dǎo)致女性死亡的第五大病因，2019年中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病數(shù)為368 400例,死亡數(shù)為93 500例[1]。手術(shù)是治療乳腺癌的主要方法，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛會(huì)明顯抑制呼吸、咳嗽、肢體運(yùn)動(dòng)等，易增加應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛既要實(shí)現(xiàn)理想的感覺(jué)神經(jīng)阻滯，又不能對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能早期恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[3-4]。區(qū)域神經(jīng)阻滯是近年來(lái)興起的鎮(zhèn)痛模式，可有效緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)快速康復(fù)，并發(fā)癥少，且對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)影響小，在臨床逐漸廣泛應(yīng)用[5-6]。前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)是一種新的、安全的胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù)，在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有良好的效果，并可減少術(shù)后阿片類藥物的用量以及惡心嘔吐的發(fā)生[7-8]。但是目前關(guān)于SAPB的給藥方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，提高鎮(zhèn)痛效果，本研究對(duì)亳州市人民醫(yī)院收治的行乳腺癌根治手術(shù)的患者采用降梯式SAPB，探討其臨床鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)炎癥因子、應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2021年2月亳州市人民醫(yī)院收治的120例擬行乳腺癌根治手術(shù)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。2組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性乳腺癌患者；②行乳腺癌根治手術(shù)；③無(wú)肝腎功能不全及嚴(yán)重心腦血管疾?。虎軣o(wú)麻醉藥物過(guò)敏史；⑤阻滯部位皮膚完整，無(wú)破損或感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①選擇其他鎮(zhèn)痛方案；②術(shù)前已經(jīng)存在肢體感覺(jué)異常、術(shù)側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)障礙；③有區(qū)域神經(jīng)阻滯禁忌證。本研究經(jīng)亳州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20180153)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組基線資料比較(n=60)

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食，入室后取仰臥位，建立靜脈通路，SNP9000L多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、指尖靜脈血氧飽和度。

SAPB：患者取側(cè)臥位，確定手術(shù)胸椎范圍，常規(guī)消毒鋪巾。使用SonoScapeS8彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭(頻率8～12 MHz)覆蓋無(wú)菌膜放置于腋中線第5肋間，辨認(rèn)背闊肌和前鋸肌，兩者之間筋膜間隙為前鋸肌平面。固定探頭，超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，超聲圖像提示針尖達(dá)前鋸肌平面，回抽無(wú)回血、無(wú)氣體后，注入30 mL濃度為0.33%的鹽酸羅哌卡因混懸液(1.00%鹽酸羅哌卡因和生理鹽水按1∶2比例配制，共30 mL)，超聲圖像提示筋膜間隙被藥液擴(kuò)大為注射成功。酒精棉簽法確定感覺(jué)阻滯起效后，行靜吸復(fù)合喉罩全身麻醉，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg、丙泊酚1.00～1.50 mg/kg、舒芬太尼0.50～1.00 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/kg誘導(dǎo)麻醉；采用麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，術(shù)中吸入濃度為1.00%～2.00%的七氟烷維持麻醉；手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射鹽酸格拉司瓊預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，手術(shù)結(jié)束后于前鋸肌平面縫合前置入導(dǎo)管，連接一次性機(jī)械鎮(zhèn)痛泵。對(duì)照組術(shù)后1～3 d采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)以3 mL/h的速度泵入濃度為0.33%的鹽酸羅哌卡因混懸液。觀察組采用降梯式SAPB鎮(zhèn)痛，術(shù)后第1天采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)以3 mL/h的速度泵入濃度為0.50%的鹽酸羅哌卡因混懸液(1.00%鹽酸羅哌卡因和生理鹽水按1∶1比例配制，共200 mL)，術(shù)后第2天將羅哌卡因濃度降至0.25%(加入生理鹽水128 mL)，術(shù)后第3天將羅哌卡因濃度降至0.13%(加入生理鹽水184 mL)。2組術(shù)后均持續(xù)鎮(zhèn)痛3 d，如果期間患者疼痛明顯[視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分>4分]則肌肉注射舒芬太尼2 μg進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。所有患者麻醉均由同一名具有10年以上麻醉經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師操作，術(shù)后由另一位對(duì)分組情況不知情的麻醉科醫(yī)師觀察并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率，分別于術(shù)后1 d、2 d、3 d采用VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分越高表示疼痛的程度越強(qiáng)[9]。比較2組炎癥因子水平、應(yīng)激指標(biāo)，于術(shù)后1 d、2 d、3 d采集患者靜脈血3 mL，經(jīng)離心處理后，低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平；采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、腎素(renin，Rn)和促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)水平。比較2組上肢功能，于術(shù)后3 d、7 d、10 d采用Constant-Murley量表評(píng)估患者術(shù)側(cè)上肢功能恢復(fù)程度，滿分100分，得分越高表示上肢功能恢復(fù)越好。比較2組神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，如呼吸抑制、局部麻醉藥物導(dǎo)致的急性全身毒性反應(yīng)、穿刺點(diǎn)感染、藥液滲漏、出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛程度和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救2例(3.33%)，對(duì)照組術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救8例(13.33%)，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率低于對(duì)照組(P=0.048)。觀察組術(shù)后1 d、2 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，2組術(shù)后3 d VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.2 炎癥因子水平、應(yīng)激指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后1 d、2 d、3 d血清TNF-α、IL-1β、IL-6、Cor、Rn、ACTH水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后炎癥因子水平、應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后術(shù)側(cè)上肢功能恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后3 d術(shù)側(cè)上肢Constant-Murley評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，2組術(shù)后7 d、10 d術(shù)側(cè)上肢Constant-Murley評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后Constant-Murley評(píng)分比較分)

2.4 神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥比較

2組均未出現(xiàn)呼吸抑制、藥液滲漏、出血以及局部麻醉藥物導(dǎo)致的急性全身毒性反應(yīng)等并發(fā)癥。觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例惡心嘔吐，1例穿刺點(diǎn)感染；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)3例惡心嘔吐，2組神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.171)。

3 討論

術(shù)后疼痛影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不利于患者康復(fù)。隨著加速康復(fù)外科理念在國(guó)內(nèi)的推廣和應(yīng)用，多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)得到了快速發(fā)展，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有積極的意義[10-12]。局部區(qū)域麻醉技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，具有明確的鎮(zhèn)痛效果，超聲引導(dǎo)下可觀察穿刺部位局部麻醉藥物的擴(kuò)散程度，大大提高了局部神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確率和成功率，因而被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床[13-15]。SAPB是一種新的區(qū)域性阻滯技術(shù)，可阻滯肋間神經(jīng)、胸背神經(jīng)及胸長(zhǎng)神經(jīng)，達(dá)到理想的前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果，在一些手術(shù)中優(yōu)于胸椎旁阻滯[16]。羅哌卡因是SAPB中應(yīng)用最廣泛的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，鎮(zhèn)痛效果好，心臟神經(jīng)毒性低。目前臨床SAPB多采用較低濃度(0.300%～0.375%)的羅哌卡因[17-18]，但是低濃度羅哌卡因具有鎮(zhèn)痛起效慢、耗時(shí)長(zhǎng)的弊端[19]，在術(shù)后早期可能無(wú)法達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，繼而影響患者術(shù)后快速康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率及術(shù)后1 d、2 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明降梯式SAPB鎮(zhèn)痛具有更為滿意的早期術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而常規(guī)SAPB鎮(zhèn)痛由于早期鎮(zhèn)痛效果差，往往需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，增加了術(shù)后阿片類藥物用量。Semyonov等[20]采用0.25%鹽酸布比卡因進(jìn)行SAPB，在術(shù)后第3天才獲得較好的鎮(zhèn)痛效果；陳敏等[19]指出，較高濃度的局部麻醉藥物具有鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。分析原因?yàn)樾g(shù)后第1天給予高濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛起效快，且術(shù)后持續(xù)24 h泵注高濃度羅哌卡因會(huì)產(chǎn)生蓄積和后續(xù)鎮(zhèn)痛作用，即便術(shù)后2 d、3 d分別降低一半的羅哌卡因濃度，仍可保持較好的鎮(zhèn)痛效果。

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后劇烈疼痛可引起患者機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，影響神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)穩(wěn)定[14]，激活中性粒細(xì)胞釋放IL-6、TNF-α、IL-1β等大量炎癥細(xì)胞因子[15]。IL-6是炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)上游炎癥細(xì)胞因子，在手術(shù)切皮30 min后可快速升高，術(shù)后6 h達(dá)高峰，并刺激C反應(yīng)蛋白產(chǎn)生，誘發(fā)和加劇炎癥反應(yīng)[16]。IL-1β是典型的促炎因子，可誘導(dǎo)TNF-α、白介素-2等炎癥介質(zhì)釋放，放大炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。同時(shí)，TNF-α可誘導(dǎo)IL-1β產(chǎn)生，IL-1β與TNF-α協(xié)同作用又可促使IL-6產(chǎn)生，使三者共同參與應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)程。Cor是一種糖皮質(zhì)激素，ACTH是維持腎上腺形態(tài)和功能的重要激素[17]，應(yīng)激狀態(tài)下Cor、Rn、ACTH可出現(xiàn)明顯升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、2 d、3 d的TNF-α、IL-1β、IL-6、Cor、Rn、ACTH水平均低于對(duì)照組，對(duì)照組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)更為激烈，提示降梯式SAPB鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低患者應(yīng)激水平。分析原因?yàn)榻堤菔絊APB鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可抑制神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)氧合酶-2釋放和前列腺素產(chǎn)生，降低神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外界刺激的敏感性，從而減輕炎癥反應(yīng)和術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度[18]。

術(shù)后疼痛、傷口瘢痕粘連、上肢水腫和關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降等可導(dǎo)致上肢功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。本研究通過(guò)評(píng)估術(shù)后術(shù)側(cè)上肢功能發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3 d術(shù)側(cè)上肢Constant-Murley評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明降梯式SAPB有助于促進(jìn)患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)，分析原因?yàn)樾g(shù)后早期高濃度羅哌卡因達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果后，開(kāi)始序貫降低羅哌卡因濃度不會(huì)影響鎮(zhèn)痛效果，能滿足患者鎮(zhèn)痛和術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉的雙重需求，有利于術(shù)后早期開(kāi)展運(yùn)動(dòng)鍛煉，改善術(shù)側(cè)上肢功能。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明降梯式SAPB鎮(zhèn)痛不會(huì)增加區(qū)域神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加局部麻醉藥物導(dǎo)致的急性全身毒性反應(yīng)，是一種相對(duì)安全的鎮(zhèn)痛方案。

綜上，與常規(guī)SAPB比較，超聲引導(dǎo)下降梯式SAPB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，應(yīng)激反應(yīng)更小，能滿足患者術(shù)后早期鎮(zhèn)痛和運(yùn)動(dòng)鍛煉需求，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，更適合乳腺癌根治手術(shù)后鎮(zhèn)痛。