禹德富，梁璃匯，黃圣杰

(梧州市工人醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院心胸外科，廣西 梧州 543000)

自發(fā)性氣胸是呼吸科和胸外科常見病，是因肺組織及臟層胸膜突然破裂引起的胸腔積氣，胸腔內(nèi)壓力遭到破壞，導(dǎo)致肺膨脹不良，繼而產(chǎn)生胸痛、呼吸困難等臨床癥狀[1-2]，目前普遍認(rèn)為肺大皰破裂是自發(fā)性氣胸的主要誘因[3]。肺大皰切除術(shù)是目前臨床治療肺大皰破裂導(dǎo)致的自發(fā)性氣胸的有效手段[4]。相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在肺大皰切除、縱隔腫瘤切除、胸膜活檢等方面均有顯著優(yōu)勢[5-8]。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)多為經(jīng)肋間單孔或三孔入路，容易損傷肌肉和肋間神經(jīng)，引起不同程度的胸壁疼痛和運(yùn)動感覺障礙[9-10]。近年來，經(jīng)劍突下入路單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，但目前總體病例仍較少，其臨床效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究納入100例行單孔胸腔鏡手術(shù)的自發(fā)性氣胸合并肺大皰患者，對比經(jīng)劍突下入路和經(jīng)肋間入路單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的可行性和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2018年3月至2021年2月我院收治的100例自發(fā)性氣胸合并肺大皰患者，均行單孔胸腔鏡手術(shù)，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為劍突組(經(jīng)劍突下入路)和肋間組(經(jīng)肋間入路)，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～70歲；②術(shù)前胸部CT診斷為單側(cè)氣胸合并肺大皰；③無肺部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核；②胸膜腔廣泛粘連及增厚；③其他繼發(fā)性氣胸；④有胸腔鏡手術(shù)禁忌證；⑤術(shù)前采取胸腔閉式引流術(shù)治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(2018L031)，所有患者均知情并簽署同意書。2組患者性別、年齡、患側(cè)位置、肺部萎陷程度及氣胸發(fā)作次數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料比較(n=50)

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，行單側(cè)肺大皰切除+胸膜摩擦固定術(shù)。

劍突組：患者麻醉成功后取仰臥位，在劍突下作1個(gè)長約3 cm的縱形切口，健側(cè)肺通氣，用右側(cè)示指鈍性分離胸骨后間隙，并用甲狀腺拉鉤提拉胸肋緣以增大操作空間，置入切口保護(hù)套，隨后置入胸腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行探查。使用腔鏡切割閉合器在肺大皰基底部切除肺大皰和漏氣肺組織，電灼或Hemlok夾閉較小的肺大皰。采用注水鼓肺試驗(yàn)檢測有無肺漏氣，然后使用電刀擦擦拭壁層胸膜，以有少量滲血為宜。術(shù)畢，患側(cè)胸頂留置20F胸腔引流管1根，并在胸頂及近膈肌處各作側(cè)孔，從劍突下切口引出，閉合胸腔。

肋間組：患者麻醉成功后取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢外展45°，于患側(cè)腋中至腋前線第4肋間作1個(gè)長約3 cm的切口，健側(cè)肺通氣，進(jìn)入患側(cè)胸腔，置入切口保護(hù)套，并置入胸腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行探查。肺大皰切除和電凝處理同劍突組。術(shù)畢，患側(cè)置入20F胸腔引流管1根，并在胸頂及近胸壁處各作側(cè)孔，從肋間切口引出，閉合胸腔。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、引流量、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2～3 d復(fù)查胸片，若肺復(fù)張恢復(fù)，無漏氣，引流管引流顏色淡，引流液少于100 mL/d，可考慮拔除引流管。比較2組患者術(shù)后1、2、3 d的疼痛情況和鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛評價(jià)，分值0～10分，0分為無疼痛感，10分代表疼痛感最強(qiáng)，分值越高，疼痛感越強(qiáng)。患者于術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5 d分別抽取外周靜脈血，采用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定血清肌酸磷酸激酶(creative phospho kinase，CPK)和肌紅蛋白(myoglobin，Mb)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間及引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；劍突組住院時(shí)間短于肋間組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 患者術(shù)后疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間比較

劍突組術(shù)后1、2、3 d VAS評分均低于肋間組，鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間短于肋間組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間比較

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

劍突組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1例；肋間組出現(xiàn)肺部感染、肺漏氣、肺不張各1例，血胸2例。肺部感染患者經(jīng)霧化吸入治療后好轉(zhuǎn)；肺漏氣患者術(shù)后5 d給予50%葡萄糖胸腔灌注一次后漏氣癥狀消失；肺不張患者給予負(fù)壓吸引，術(shù)后7 d胸片顯示肺復(fù)張良好；血胸患者經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管引流后均好轉(zhuǎn)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=50，例(%)]

2.4 患者血清CPK、Mb水平比較

劍突組術(shù)后1、3、5 d血清CPK水平均高于術(shù)前1 d，術(shù)后1、3 d血清Mb水平均高于術(shù)前1 d；肋間組術(shù)后1、3、5 d血清CPK、Mb水平均高于術(shù)前1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劍突組術(shù)后1、3、5 d血清CPK、Mb水平均低于肋間組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 患者血清CPK、Mb水平比較

3 討論

肺大皰是指各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，在肺組織內(nèi)形成的含氣囊腔[11]。肺大皰破裂可導(dǎo)致自發(fā)性氣胸、血?dú)庑氐萚12]，其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。急性張力性氣胸可導(dǎo)致患者死亡，氣胸且有明顯肺大皰的患者需進(jìn)行手術(shù)治療[13]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和器械的更新，胸腔鏡技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，其可最大限度地減少患者的損傷及痛苦，縮短住院時(shí)間，加速康復(fù)[14]。但有研究顯示，與開胸手術(shù)比較，傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)并未減輕患者術(shù)后疼痛[15]，主要原因是肋間入路需切開肋間肌肉組織，器械反復(fù)進(jìn)出會損傷肋間神經(jīng)，可能會導(dǎo)致肋間神經(jīng)炎或神經(jīng)瘤的發(fā)生[16]。

本研究結(jié)果顯示，劍突組術(shù)后VAS評分低于肋間組，且鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間較肋間組短，與既往報(bào)道一致[17-19]。這是因?yàn)榻?jīng)肋間入路手術(shù)過程中，器械反復(fù)進(jìn)出切口，且需不斷調(diào)整腔鏡角度，從而使肋間軟組織受到擠壓，肋間神經(jīng)受到刺激及損傷，導(dǎo)致術(shù)后切口疼痛；而經(jīng)劍突下入路進(jìn)入胸腔則可避免肋間肌肉和神經(jīng)受損，對患者術(shù)后咳嗽、排痰及活動有積極意義[20]。本研究中2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、引流量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，但劍突組患者住院時(shí)間短于肋間組，這是由于經(jīng)劍突下入路可減輕患者術(shù)后疼痛，對患者術(shù)后肺復(fù)張有積極作用，從而縮短了住院時(shí)間。

CPK與Mb是臨床評價(jià)肌肉損傷的常用生化指標(biāo)，CPK主要存在于骨骼肌、心肌和腦組織中，與肌肉收縮、三磷酸腺苷再生有直接關(guān)系[21-22]；Mb主要存在于心肌與橫紋肌中，在肌細(xì)胞內(nèi)具有轉(zhuǎn)運(yùn)和貯存氧的作用[23]。肌纖維的膜通透性異?；蚣±w維損傷后會釋放CPK和Mb，這是肌肉損傷最重要的生化指標(biāo)[24]。本研究結(jié)果顯示，劍突組術(shù)后血清CPK、Mb水平均低于肋間組，說明經(jīng)劍突下入路在減少肌肉損傷方面較經(jīng)肋間入路更具優(yōu)勢。值得注意的是，經(jīng)劍突下入路雖然避免了腔鏡及器械對肋間肌肉神經(jīng)的機(jī)械性損傷，但該入路方式的觀察和操作均在1個(gè)孔中進(jìn)行，術(shù)野狹小，器械與腔鏡之間難免碰撞，相互干擾。因此，可以選用加長或多關(guān)節(jié)腔鏡器械，增加操作空間，使操作更加靈活方便；也可以使用甲狀腺拉鉤牽拉肋弓，以加大胸腔內(nèi)操作空間，減少器械間的相互干擾；還可以使用30°胸腔鏡以取得更好的手術(shù)視角和更清晰的手術(shù)視野，從而縮短手術(shù)時(shí)間。此外，由于劍突下位置與心臟距離較近，使用器械分離可能會傷及心臟，而使用手指探查胸膜位置更加準(zhǔn)確、快速，還可避免傷及心臟、心包等。

綜上所述，經(jīng)劍突下入路單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)可減輕患者術(shù)后疼痛與肌肉損傷，縮短術(shù)后住院時(shí)間，加速術(shù)后康復(fù)，較經(jīng)肋間入路更具優(yōu)勢。