蒲睿智，趙 強，胡德宏，丁宜林，王 江

(1.濰坊醫(yī)學院外科學教研室,山東 濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院胸外科,山東 濰坊 261000)

肺癌是最常見的惡性腫瘤，近年來，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)明顯上升，并已超過其他惡性腫瘤，位居第一[1]。微創(chuàng)手術適用于臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期的早期肺癌患者，患者術后5年生存率在70%以上[2]。電視胸腔鏡肺癌根治術因對肺功能影響小、術后恢復快、疼痛輕、療效確切和安全性高等優(yōu)勢，在早期肺癌臨床治療中的價值與可行性已被廣泛認可[3-4]。隨著胸腔鏡系統(tǒng)的改進、胸腔鏡技術的成熟以及患者需求的提高，從早期經(jīng)典的3～4孔胸腔鏡肺癌根治術到單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(雙孔胸腔鏡肺癌根治術)，臨床醫(yī)生一直在不斷地探索更加微創(chuàng)的手術方式[5]?，F(xiàn)階段，單孔胸腔鏡肺癌根治術與單操作孔胸腔鏡肺癌根治術在治療早期肺癌的可行性、安全性、長期腫瘤學結局方面仍存在一定爭議。故本研究通過回顧性分析我院收治的早期肺癌患者的臨床資料，對比分析單孔與單操作孔胸腔鏡肺癌根治術的臨床療效，以期為早期肺癌手術方式的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年3月至2020年3月我院收治的162例早期肺癌患者的臨床資料。將其中行單孔胸腔鏡肺癌根治術的97例納入單孔組，行單操作孔胸腔鏡肺癌根治術的65例納入單操作孔組。納入標準：①經(jīng)術后病理組織檢查確診為早期肺癌，TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅲ級；②術前影像學檢查顯示無遠處轉移，具備手術指征，均完成手術；③單個病灶，且病灶直徑≤5 cm；④無明顯肺功能障礙，能耐受單肺通氣；⑤肝、腎、心功能均正常。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②身體狀況較差，不宜接受創(chuàng)傷性治療；③有胸膜疾病、胸腔致密粘連等病史；④術中中轉開胸；⑤臨床資料不完整。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料

1.2 手術方法

所有患者均經(jīng)雙腔氣管插管全身麻醉，取健側臥位，健側單肺通氣；手術床搖成折刀位，盡可能擴大患側肋間隙，常規(guī)消毒鋪巾。術者和扶鏡手均站在患者腹側。應用德國STORZ電視胸腔鏡系統(tǒng)進行手術。

單操作孔組：常規(guī)選擇患側腋后線第8肋間作為觀察孔，放置切口保護套后置入胸腔鏡，觀察病灶位置、大小、與肺門關系、肺裂發(fā)育情況、臟層胸膜有無侵犯、胸腔內(nèi)有無廣泛致密粘連。于患側腋前第5肋間隙作1個長3 cm的操作孔，置入切口保護套，使用電鉤或超聲刀進行組織游離、切割、止血。胸腔鏡下分離靜脈、動脈、支氣管、肺裂，并使用直線切割縫合器予以切斷或縫線結扎，徹底切除病灶肺葉，然后在胸腔鏡下行系統(tǒng)淋巴結清掃術。切除下肺，于觀察孔置入1根胸腔引流管，切除上肺或中肺，于操作孔留置1根引流管。

單孔組：根據(jù)病變所在肺葉選擇腋中線第4或第5肋間作1個長3～5 cm的切口，置入胸腔鏡保護套，胸腔鏡、雙關節(jié)卵圓鉗、吸引器等器械均經(jīng)此孔進入胸腔。根據(jù)術野暴露情況調整鏡頭位置。操作過程中，器械均在胸腔鏡下方進出，操作過程基本同單操作孔胸腔鏡手術。

1.3 觀察指標

觀察記錄2組患者圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、胸腔引流管留置時間、引流量、下地時間、住院時間。于術后第1天、第3天采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評估患者疼痛情況，分值為0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈[6]。分別于術前、術后6個月測定患者肺功能，記錄最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)。比較2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 圍術期指標比較

2組患者在術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數(shù)量方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，單孔組胸腔引流管留置時間、下地時間、住院時間短于單操作孔組(P<0.05)，引流量少于單操作孔組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.2 術后并發(fā)癥比較

2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 術后VAS評分比較

2組患者術后第3天VAS評分均低于術后第1天(P<0.05)，單孔組術后第1天、第3天VAS評分均低于單操作孔組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術后VAS評分比較分)

2.4 術后肺功能比較

2組患者術前MVV、FEV1比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組患者術后6個月MVV、FEV1均較術前降低，但單孔組MVV、FEV1高于單操作孔組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者術后肺功能比較

3 討論

得益于影像技術的快速發(fā)展及肺癌篩查知識的普及，早期肺癌的檢出率大幅上升。對于臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期的早期肺癌患者，外科手術仍然是治療的首要選擇。研究顯示，對于早期肺癌患者，胸腔鏡肺癌根治術的治療效果及患者術后生活質量均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術[7-8]。有研究表明，對于臨床分期為Ⅰ期的肺癌患者，單孔胸腔鏡肺癌根治術安全可靠，其可減少創(chuàng)傷，降低術后疼痛程度，有利于患者術后恢復，是一項值得推廣的技術[9]。單孔胸腔鏡肺癌根治術手術切口較小，美觀度較高，但其是否還有其他的優(yōu)勢足以替代傳統(tǒng)的多孔技術尚不清楚。目前臨床關于單操作孔胸腔鏡肺癌根治術和單孔胸腔鏡肺癌根治術的手術效果因醫(yī)療機構而異[10-12]，且外科醫(yī)生的手術熟練程度、手術技能、技術專長、團隊的配合默契程度、器械的精細化程度均會對手術效果產(chǎn)生一定的影響。淋巴結清掃是肺癌根治術中必不可少的環(huán)節(jié)，淋巴結清掃數(shù)量不僅可以為術后臨床分期提供參考，還會影響患者的預后。本研究中2組患者淋巴結清掃數(shù)量相當，提示單孔胸腔鏡肺癌根治術下行解剖性肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術安全、可行；此外，2組手術均順利完成，均無圍術期死亡病例，且在手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥方面均無統(tǒng)計學差異，說明單孔胸腔鏡肺癌根治術在臨床療效與安全性方面與單操作孔胸腔鏡肺癌根治術相當。

與單操作孔胸腔鏡肺癌根治術相比，單孔胸腔鏡肺癌根治術具有一定的優(yōu)勢[9,13-14]：①切口小、術后恢復快、美觀度高；②可保護切口，預防腫瘤細胞種植轉移；③可減輕術后炎癥應激反應，降低對免疫功能的影響；④手術視野與開胸手術類似，術野方向和操作方向基本一致，有助于術者進行手術操作；⑤由于所有操作均在同一切口進行，對于腔鏡偶有起霧或污染等情況，術者與助手可以迅速處理，對手術進程影響更小，在配合協(xié)調度上明顯更優(yōu)。然而單孔胸腔鏡肺癌根治術對術者的要求較高：①在縫合支氣管和肺血管時，由于沒有輔助孔，切割吻合器存在置入角度限制，需根據(jù)臨床經(jīng)驗，延長血管分離的長度，增加置入吻合器的空間；②沒有副操作孔，術中視野顯露不佳，同時器械進出都在一個操作孔進行，會造成器械之間的相互干擾，易誤傷重要臟器血管導致大出血[15]；③由于該術式采用的是肋間隙較寬、距離肺門縱隔相對較遠的手術切口，所以需選用雙關節(jié)手術器械，或改變患者體位以幫助顯露肺門結構，會給手術增加一定技術難度。

保證手術效果的同時減少切除范圍、最大程度減輕術后疼痛、盡快恢復心肺功能、提高患者生活質量是近年來研究的重要議題。本研究結果顯示，單孔組術后VAS評分較單操作孔組低，與Hu等[16]報道的結果相一致。主要原因在于：單操作孔胸腔鏡肺癌根治術中的副操作孔是通過腋后線肋間建立，肋間隙更窄，器械進出及旋轉壓迫極易損傷肋間神經(jīng)，引起術后疼痛；單孔組胸腔引流管留置時間較單操作孔組短，而胸腔引流管的留置會增加疼痛，因此，單孔組術后疼痛程度較輕[16-17]。

本研究結果顯示，單孔組患者術后肺功能優(yōu)于單操作孔組，且術后恢復快，可能與以下原因有關：①單孔胸腔鏡肺癌根治術后患者疼痛程度輕，更利于患者咳嗽排痰，患者下床時間及拔管時間早，更利于肺功能改善及機體康復[18]；②單孔胸腔鏡肺癌根治術中僅需牽開操作孔局部皮膚及肌層，胸廓完整性未被破壞，肺功能及呼吸功能得以保護[19]；③單孔胸腔鏡肺癌根治術可有效減輕機體術后急性炎癥反應及應激反應，有利于肺功能恢復[20]。但術前心理狀態(tài)、術畢鎮(zhèn)痛方法、患者年齡、手術時間、切口肋間隙寬度是單孔胸腔鏡肺癌根治術后早期疼痛控制不理想的影響因素[21]，因此圍術期多模式鎮(zhèn)痛管理尤為重要，對加速患者術后排痰及早期活動具有積極的作用。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺癌根治術與單操作孔胸腔鏡肺癌根治術在治療早期肺癌方面均能取得良好的臨床療效，且單孔胸腔鏡肺癌根治術在減輕患者術后疼痛、促進術后恢復方面具有更顯著的優(yōu)勢。但本研究是一項回顧性的單中心研究，樣本量小，隨訪時間短，圍術期及長期生存效果仍需更多前瞻性、大樣本、多中心研究進一步證實。