軒安武，朱振標，徐 成，湯 亮，張俊友，阮狄克

(1.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京 100048；2.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，廣東 廣州 510515)

椎間盤源性腰痛是指椎間盤內(nèi)各種疾病(如退變、終板損傷等)刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器所引起的腰痛，不伴根性癥狀，無節(jié)段不穩(wěn)，是臨床上最常見的腰痛類型。實際上椎間盤源性腰痛是一種特定的椎間盤破裂引起的腰痛，指的是由腰椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化介導(dǎo)或調(diào)節(jié)的腰痛，但目前許多文獻將椎間盤源性腰痛與其他原因(腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等)引起的腰痛混為一談，給臨床診斷帶來了諸多困擾[1-2]。隨著治療手段的不斷更新改進，椎間盤源性腰痛的治療也從單純的保守治療、手術(shù)治療發(fā)展到目前的生物治療，給患者帶來了更多的治療選擇。本文圍繞椎間盤源性腰痛的診斷及治療進展進行綜述，以期為其臨床診治提供更多參考。

1 椎間盤源性腰痛的診斷

椎間盤源性腰痛的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，患者常表現(xiàn)為腰部正中深部慢性鈍性疼痛，多持續(xù)6個月以上，常伴隨椎旁肌肉及臀部肌肉緊張感，很少出現(xiàn)放射性疼痛。體格檢查需要從以下幾方面著手：①觀察患者的姿勢、脊柱生理弧度、步態(tài)及腰椎活動度下降情況；②觀察患者肢體及軀干肌肉的對稱性；③患者的感覺、運動及反射功能通常正常；④神經(jīng)刺激性緊張動作(如直腿抬高等)可能會引起協(xié)調(diào)性腰臀部疼痛；⑤股神經(jīng)拉伸試驗可能為陰性；⑥病變節(jié)段棘突的叩擊可能會導(dǎo)致相應(yīng)水平的疼痛，但不敏感或不特異[3]。

影像學(xué)檢查主要依據(jù)磁共振成像識別椎間盤退變和纖維環(huán)撕裂，T2加權(quán)像上的高信號區(qū)(high-intensity zone,HIZ)位于纖維環(huán)后方可作為纖維環(huán)撕裂的一種典型表現(xiàn)[4-5]。有研究報道，HIZ信號與椎間盤造影術(shù)誘發(fā)性疼痛具有較高的敏感性(71%)和特異性(89%)[6]。然而，關(guān)于HIZ的診斷價值仍存在爭議，因為無癥狀個體中發(fā)生HIZ的比例高達25%[7]。而患者椎間盤HIZ信號強度越高，出現(xiàn)腰痛的可能性越大，真正的HIZ信號強度至少要達到腦脊液信號強度的50%，才表明纖維環(huán)撕裂[8]。雖然依據(jù)HIZ信號改變情況診斷椎間盤源性腰痛的效果存在一定爭議，但其在臨床中應(yīng)用最為廣泛，并且具有無創(chuàng)、客觀的優(yōu)勢。

椎間盤造影術(shù)于1948年開始應(yīng)用，雖然一直存在一定的爭議，但仍然作為診斷椎間盤源性腰痛的金標準[9]。椎間盤造影術(shù)通過在責(zé)任節(jié)段椎間盤內(nèi)注射造影劑誘發(fā)患者疼痛，從而明確診斷，雖然準確性高，但作為一種有創(chuàng)性操作，患者接受程度低，同時，椎間盤造影術(shù)后易增加椎間盤突出風(fēng)險，加速椎間盤退變[10]。

目前臨床上還沒有一種優(yōu)勢明顯的可以明確診斷椎間盤源性腰痛的方法，只有將臨床癥狀、磁共振成像、椎間盤造影術(shù)相結(jié)合才能為椎間盤源性腰痛提供準確診斷。研究和完善一種更為可靠、更具特異性的診斷方法是未來脊柱外科領(lǐng)域的研究重點。

2 椎間盤源性腰痛的保守治療

保守治療主要用于早期或診斷不明確的患者，主要包括康復(fù)理療、藥物治療、注射療法等。

2.1 康復(fù)理療

目前用于治療椎間盤源性腰痛的康復(fù)理療方法主要包括運動療法、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、低強度激光療法、熱療、按摩、針灸、整脊療法和骨科手法治療。然而這些方法多應(yīng)用于多學(xué)科聯(lián)合治療中，常與藥物治療、介入治療和外科手術(shù)相結(jié)合，其療效(特別是長期療效)評估具有一定難度。van Middelkoop等[11]對康復(fù)中的各種物理治療方法進行了系統(tǒng)綜述，結(jié)果表明，唯一有效的方式是多學(xué)科的生物—心理—社會康復(fù)，其他療法的有效性尚缺乏重要證據(jù)支持。然而，另一項系統(tǒng)綜述表明，與常規(guī)護理相比，運動療法可降低患者疼痛程度和致殘率，改善長期療效[12]。同樣，Parreira等[13]對采用背部鍛煉治療非特異性腰痛的患者進行了系統(tǒng)回顧，對包括3 584名患者在內(nèi)的19項隨機對照試驗進行了研究，結(jié)果顯示，背部鍛煉在短期和中期均能減輕疼痛、改善功能，使患者重返工作狀態(tài)。此外，Majchrzycki等[14]的一項隨機對照研究顯示，盡管非甾體抗炎藥和深部組織按摩在治療椎間盤源性腰痛的療效方面無顯著差異，但在兩周后，接受這兩種方法治療的患者疼痛情況均較治療前有顯著緩解。盡管較多的綜述顯示，牽引對于緩解椎間盤源性腰痛無顯著益處[11,15-16]，但也有研究顯示，適當(dāng)牽引有一定的臨床效果[17]。Rubinstein等[18]通過對超過60 000名參與者的26個隨機對照研究進行分析，結(jié)果顯示，與其他干預(yù)措施相比，整脊療法對緩解疼痛和改善功能狀態(tài)具有更好的短期效果。Bussières等[19]通過系統(tǒng)綜述制定有關(guān)成人急慢性腰背痛管理的臨床實踐指南表明，整脊療法可作為一項治療慢性腰痛的有效方法，此外，運動結(jié)合手法治療可能會改善結(jié)果。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，生物—心理—社會康復(fù)在各學(xué)科中的應(yīng)用越來越廣泛。Marin等[20]通過系統(tǒng)評價慢性腰痛多學(xué)科生物—心理—社會康復(fù)的研究認為，接受多學(xué)科生物—心理—社會康復(fù)的慢性腰痛患者可能比僅接受常規(guī)護理或物理治療的患者疼痛率和殘疾率更低，同時，其工作狀態(tài)也更積極。

2.2 藥物治療

治療慢性腰痛最常用的藥物包括非甾體類抗炎藥、肌松藥和阿片類藥物，二線藥物包括苯二氮卓類、抗抑郁藥、抗癲癇藥和全身性皮質(zhì)類固醇，這些藥物同樣可用于治療椎間盤源性腰痛[21]。Petzke等[22]研究發(fā)現(xiàn)，非甾體類抗炎藥及阿片類藥物在腰痛的治療中應(yīng)用最為廣泛，但是非甾體類抗炎藥治療慢性腰痛的證據(jù)等級較低，且主要為短期療效評估。同時，在選擇非甾體類抗炎藥時需要考慮藥物的相關(guān)副作用，尤其是胃腸并發(fā)癥，發(fā)生率高達2%[23]。目前關(guān)于將肌松藥單獨用于治療慢性腰痛的研究較少，臨床上通常將肌松藥與非甾體類抗炎藥共同使用，可獲得一定的臨床療效。阿片類藥物是治療慢性腰痛最常用的藥物之一，但其療效存在廣泛爭議[21-22,24]。有文獻顯示，阿片類藥物療法并沒有明顯的長期益處，反而會出現(xiàn)嚴重的不良后果[24]。苯二氮卓類藥物雖然已經(jīng)被用于治療椎間盤源性腰痛，但其常僅限用于合并焦慮癥的患者，若與阿片類藥物合用可能會導(dǎo)致多種不良后果，因此其臨床應(yīng)用受到了較大限制[25]。多個系統(tǒng)綜述對抗抑郁藥治療慢性腰痛的療效進行了評估[26-27]，目前尚缺乏有效性研究，但抗抑郁藥已被證明對治療各種其他形式的慢性疼痛有效；此外，患有慢性腰痛的抑郁癥患者可能會受益于抗抑郁治療。抗癲癇藥及全身性皮質(zhì)類固醇同樣在臨床中被應(yīng)用于慢性腰痛的治療，但是其在椎間盤源性腰痛中的作用尚未闡明，僅對特殊人群有效。在臨床實踐中，可以聯(lián)合使用多種藥物，包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、抗癲癇藥、抗抑郁藥和苯二氮卓類藥物，以改善一般的疼痛，但這些方案的有效性和安全性尚需進一步評估。

2.3 硬膜外注射療法

硬膜外注射療法常作為椎間盤源性腰痛藥物治療無效后的下一步治療方案。硬膜外注射治療最常用的藥物為類固醇，而最常用的穿刺路徑包括椎板間入路和骶管入路。Manchikanti等[28-29]的系統(tǒng)綜述表明，無論椎板間入路還是骶管入路，硬膜外注射治療對椎間盤源性腰痛患者都具有較好的長期療效，可顯著改善腰腿痛癥狀，證據(jù)等級可達到Ⅱ級；同時，這2種治療方式都顯示出疼痛和功能的顯著改善。癥狀的改善可能主要與藥物作用相關(guān)，但從操作的便捷程度來講椎板間入路更具優(yōu)勢。

3 椎間盤源性腰痛的手術(shù)治療

持續(xù)存在的腰痛嚴重影響患者日常工作及生活，且保守治療無法顯著改善椎間盤源性腰痛癥狀時，往往需要選擇手術(shù)治療。隨著外科技術(shù)的飛速發(fā)展，目前用于治療椎間盤源性腰痛的手術(shù)方式也非常多，在給臨床醫(yī)生帶來更多選擇的同時，也給選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證帶來了巨大挑戰(zhàn)，并且不同手術(shù)方式的療效及術(shù)后并發(fā)癥也使得各種手術(shù)方式的應(yīng)用存在一定爭議。

3.1 椎間盤內(nèi)治療

經(jīng)皮椎間盤內(nèi)治療是通過加熱、射頻或向椎間盤內(nèi)注射各種化學(xué)物質(zhì)來改變椎間盤的內(nèi)部力學(xué)結(jié)構(gòu)或神經(jīng)供應(yīng)，主要包括椎間盤內(nèi)纖維環(huán)熱成形術(shù)、雙側(cè)成形術(shù)、椎間盤內(nèi)射頻消融術(shù)和椎間盤內(nèi)注射亞甲藍、臭氧或其他化學(xué)物質(zhì)[2]。椎間盤內(nèi)纖維環(huán)熱成形術(shù)是最具代表性的椎間盤內(nèi)加熱手術(shù)，該技術(shù)通過熱消融破壞椎間盤內(nèi)傷害性神經(jīng)末梢，并通過椎間盤組織硬化改變椎間盤的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而起到治療作用[30]。Pauza等[31]在隨機試驗中發(fā)現(xiàn)，在視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評分方面，椎間盤內(nèi)纖維環(huán)熱成形術(shù)組比假治療組有更明顯的改善，提示椎間盤內(nèi)纖維環(huán)熱成形術(shù)療效更好。亞甲藍自1876年被首次合成以來，一直被用于臨床醫(yī)學(xué)的不同領(lǐng)域，由于具有神經(jīng)溶解作用及抗炎作用，亞甲藍也被用于治療各種疼痛和特發(fā)性瘙癢。2007年，Peng等[32]首次以亞甲藍進行椎間盤內(nèi)注射治療慢性椎間盤源性腰痛，取得了良好療效。隨后Peng等[33]在一項納入136例患者的臨床隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，椎間盤內(nèi)注射亞甲藍是一項安全、有效、微創(chuàng)的治療慢性椎間盤源性腰痛的手段。然而，近些年許多學(xué)者對該技術(shù)的療效提出質(zhì)疑，并且認為椎間盤內(nèi)注射亞甲藍的療效與藥物治療的療效并無顯著差異，甚至認為椎間盤內(nèi)注射亞甲藍治療慢性椎間盤源性腰痛無效[34-35]。

3.2 內(nèi)鏡技術(shù)

自1991年以來，經(jīng)皮內(nèi)鏡治療椎間盤源性腰痛已有報道，但在不同的研究中，成功率從41.6%到91%不等，手術(shù)適應(yīng)證的選擇和手術(shù)技術(shù)可能是導(dǎo)致這種差異的主要原因[36]。Cheng等[37]于2014年通過一項納入113例患者的長達3年的前瞻性觀察性研究表明，內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)是一項安全、有效的治療椎間盤源性腰痛的方法。Lee等[38]于2017年應(yīng)用內(nèi)鏡下纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛患者89例，取得了良好的臨床療效。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)椎間孔入路分為兩種技術(shù)，即“由內(nèi)向外”和“由外向內(nèi)”技術(shù)。以往的研究中廣泛采用“由內(nèi)向外”技術(shù)，摘除髓核并將內(nèi)鏡退出至纖維環(huán)后可見纖維環(huán)環(huán)狀撕裂，這是由于內(nèi)鏡置入時會穿過完整的纖維環(huán)，而不是撕裂的病變部位，從而導(dǎo)致纖維環(huán)環(huán)狀裂隙擴大。此外，術(shù)中過多的髓核被取出，會導(dǎo)致椎間盤內(nèi)形成空腔，從而損傷椎間盤纖維環(huán)和髓核的健康部分。相反，“由外向內(nèi)”技術(shù)可以通過纖維環(huán)淺層直接進入病變中心，同時將器械降落在環(huán)狀結(jié)構(gòu)的外側(cè)，如有必要，可行關(guān)節(jié)突成形，從而降低纖維環(huán)醫(yī)源性損傷的可能。此外，經(jīng)皮椎板間入路提供了進入椎間盤的后方通道，特別是對于L5～S1節(jié)段損傷和具有高髂嵴的患者，手術(shù)入路主要選用“由外向內(nèi)”技術(shù)?？傊?，在經(jīng)椎間孔或椎板間入路中使用“由外向內(nèi)”技術(shù)，可允許外科醫(yī)生首先觀察撕裂的纖維環(huán)，然后主要集中治療病變，與“由內(nèi)向外”技術(shù)相比，可明顯減少對健康纖維環(huán)和髓核的損傷，為椎間盤源性腰痛患者提供了一種安全、有效的治療方法。

3.3 腰椎融合術(shù)

腰椎融合術(shù)是把病變椎間盤組織徹底清除，使椎間盤功能完全喪失，由Cage和骨性組織替代病變的椎間盤組織，是比較徹底的治療方法，因為療效相對確切且手術(shù)方式成熟，一度成為椎間盤源性腰痛手術(shù)治療的“金標準”[39]。但作為開放手術(shù)，其風(fēng)險高、創(chuàng)傷大、治療費用昂貴、治療過程長、多節(jié)段固定術(shù)后腰部僵硬等缺點都嚴重影響患者的選擇。椎弓根螺釘固定能夠增強病變節(jié)段的穩(wěn)定性，但會導(dǎo)致融合后椎間活動度喪失，使應(yīng)力集中于相鄰椎間盤，加速相鄰椎間盤的退變，因此限制了其廣泛應(yīng)用。隨著近年來爭議越來越多，腰椎融合術(shù)用于治療椎間盤源性腰痛的熱度有所下降，但是腰椎融合術(shù)仍可作為治療椎間盤源性腰痛的最后選擇。Phillips等[40]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)保守治療無效的慢性腰痛患者診斷為椎間盤退變時，腰椎融合術(shù)是一種可行的治療選擇。因此，腰椎融合術(shù)目前主要用于慢性椎間盤源性腰痛經(jīng)保守治療無效，同時合并椎間盤明顯退變、軟骨終板出現(xiàn)許莫氏結(jié)節(jié)、椎間隙塌陷等的患者。

3.4 人工椎間盤置換術(shù)(artificial disc replacement，ADR)

ADR使用人工假體來恢復(fù)椎間隙的高度及椎間盤的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和承載能力，其優(yōu)勢包括維持節(jié)段穩(wěn)定性和保留節(jié)段活動度，這項技術(shù)完全去除了椎間盤組織，消除了炎癥刺激和自身免疫反應(yīng)，從而可緩解疼痛癥狀。ADR可以維持椎體活動的生理狀態(tài)，椎間盤源性腰痛是其最佳適應(yīng)證。與腰椎融合術(shù)相比，ADR是一項相對較新的技術(shù)。Scott-Young等[41]指出，在短期和中期內(nèi)，ADR和腰椎融合術(shù)的安全性和有效性相似。但是，ADR的應(yīng)用范圍明顯小于腰椎融合術(shù)，且沒有足夠的證據(jù)證明其遠期療效優(yōu)于腰椎融合術(shù)。因此，盡管事實上ADR在治療特定患者的腰痛方面有效，且其短期療效與腰椎融合術(shù)相當(dāng)，脊柱外科醫(yī)生也應(yīng)該謹慎地采用這項技術(shù)。

4 椎間盤源性腰痛的生物治療

目前已有研究證明了生物分子和細胞療法治療退行性椎間盤疾病的有效性和可行性[42]。將生長因子直接注射到椎間盤內(nèi)，臨床癥狀可得到顯著改善；將種子細胞移植至病變椎間盤內(nèi)同樣可以改善臨床癥狀，并且有望使損傷的椎間盤再生修復(fù)；基因治療目前仍處于基礎(chǔ)研究階段，向臨床轉(zhuǎn)化還需要大量的研究證實，其在治療退行性椎間盤疾病方面具有巨大的潛力[43]。

4.1 富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)椎間盤內(nèi)注射

近年來，椎間盤內(nèi)注射PRP治療椎間盤源性腰痛逐漸應(yīng)用于臨床。2015年，Tuakli-Wosornu YA等[44]通過一項RCT試驗證明椎間盤內(nèi)注射PRP可以顯著改善椎間盤源性腰痛患者的臨床癥狀。Levi等[45]于2016年通過一項納入22例患者的前瞻性臨床試驗分析椎間盤內(nèi)注射PRP對椎間盤源性腰痛的影響，結(jié)果顯示無并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過6個月的隨訪，47%的患者疼痛至少緩解了50%，ODI至少改善了30%。2017年，Akeda等[46]從活化的PRP中分離出來一種具有促進組織修復(fù)作用的生物活性可溶性因子，以其進行椎間盤內(nèi)注射治療椎間盤源性腰痛，結(jié)果證明這種方式治療椎間盤源性腰痛的安全性、可行性和有效性均較高。Mohammed等[47]于2018年對PRP治療椎間盤源性腰痛的臨床研究進行了綜述，并介紹了PRP療法治療椎間盤源性腰痛的最新進展，結(jié)果表明，PRP是一種安全、有效、可行的治療方式。由此可以看出，PRP治療椎間盤源性腰痛具有廣泛的應(yīng)用前景。

4.2 干細胞治療

干細胞治療是一門新興的技術(shù)，同時也是近年來研究的熱門領(lǐng)域，目前已逐漸應(yīng)用到退行性椎間盤疾病的治療中，目的是通過恢復(fù)椎間盤的細胞數(shù)量、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)來起到治療作用[48]。所使用的干細胞大體上來自椎間盤本身(如常駐干細胞、原代細胞)或者其他間充質(zhì)干細胞(如骨髓、脂肪組織、肌肉和臍帶來源的間充質(zhì)干細胞)[49]。本研究團隊前期的基礎(chǔ)研究表明，退變椎間盤內(nèi)可以分離出再生能力與骨髓間充質(zhì)干細胞相似的髓核來源間充質(zhì)干細胞[50]。同時，有研究表明，人臍帶血華通膠細胞能夠在體外激活退變椎間盤細胞的再生能力[51]。一項來自歐洲的前瞻性、隨機對照、多中心研究納入了112例患者，比較自體椎間盤軟骨細胞移植聯(lián)合椎間盤切除術(shù)和單純椎間盤切除術(shù)的療效，聯(lián)合組在椎間盤摘除時將自體椎間盤軟骨細胞分離擴增，12周后重新注入椎間盤內(nèi)，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者腰痛癥狀緩解更顯著[52]。Mochida等[53]報道，自體椎間盤軟骨細胞移植在3年的隨訪中被證明是安全有效的，無重大副作用，臨床效果良好。這些研究為椎間盤退變的干細胞治療提供了理論及臨床支持。由于從突出或相鄰的椎間盤獲得自體髓核組織的難度較大，且實際手術(shù)風(fēng)險較高，因此，需要尋求替代細胞來源。間充質(zhì)干細胞由于其多向分化的特性和通過旁分泌效應(yīng)適應(yīng)宿主組織微環(huán)境的潛力而受到關(guān)注[54]。目前已經(jīng)應(yīng)用于臨床的間充質(zhì)干細胞包括骨髓來源間充質(zhì)干細胞、脂肪來源間充質(zhì)干細胞，并且均取得了良好的治療效果[55-57]。間充質(zhì)干細胞延緩甚至逆轉(zhuǎn)椎間盤退變的作用已經(jīng)得到證實[58]。移植的間充質(zhì)干細胞不僅可增加退行性椎間盤的細胞數(shù)量，而且能夠產(chǎn)生細胞外基質(zhì)和聚集素，從而改變退變椎間盤內(nèi)環(huán)境，增加椎間盤高度，進而從根本上治療椎間盤退變導(dǎo)致的椎間盤源性腰痛。

但從目前的相關(guān)臨床研究來看，干細胞治療椎間盤源性腰痛仍然存在以下爭議性問題：①最理想的細胞類型及移植的細胞數(shù)量。這也是所有細胞治療中需要優(yōu)先考慮的問題，對于人類椎間盤這一特殊結(jié)構(gòu)，尤其是退變后產(chǎn)生的惡劣生物內(nèi)環(huán)境，移植細胞數(shù)量過多或過少均不利于細胞的存活與功能的發(fā)揮，同時目前尚未有研究報道最佳的移植細胞類型。②治療時機的選擇。椎間盤退變引起的椎間盤源性腰痛是一個動態(tài)的生理變化過程，目前對于椎間盤退變程度的分級應(yīng)用最多的是Pfirrmann分級，選擇在哪一個退變階段進行細胞移植仍然是一個難題。③細胞來源性問題。雖然目前多數(shù)研究應(yīng)用的是自體來源細胞，但是細胞獲取難度大、取材部位并發(fā)癥以及二次手術(shù)等問題導(dǎo)致自體來源細胞的應(yīng)用受到了很大限制；同種異體細胞雖然可以避免這些問題，但是免疫反應(yīng)及倫理問題同樣需要考慮。

5 總結(jié)與展望

綜上，椎間盤源性腰痛作為目前臨床最常見的慢性腰痛類型之一，仍然缺乏單一有效的診斷方法，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像檢查綜合判斷。治療上，現(xiàn)有的保守治療及手術(shù)治療效果不確切，生物治療應(yīng)用前景可喜，有望成為治療椎間盤源性腰痛的新方法，但仍需要大量的臨床研究來證實。