尹 聰 白文佩

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院(100038)

部分婦女絕經(jīng)后因各種原因仍未取出宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)。本研究收集絕經(jīng)后宮腔鏡直視下取出IUD臨床資料，分析IUD取出困難的影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象

2019年1月—2020年4月于本院婦科行宮腔鏡下IUD取出術的絕經(jīng)后婦女共231例，平均年齡57 歲(51～75 歲)。231例中152例常規(guī)取器失敗,39例術前超聲檢查診斷IUD嵌頓，40例絕經(jīng)后出血行宮腔鏡檢查及取器手術。根據(jù)IUD是否取出困難分為取器順利組和取器困難組。

1.2 方法

1.2.1手術器械采用HEOS宮腔鏡系統(tǒng)。灌流液為生理鹽水。

1.2.2術前準備術前4h陰道后穹隆放置米索前列醇片400μg，心血管疾病患者術前0.5h給予間苯三酚80mg靜脈推注，軟化宮頸。術前禁食水6h。

1.2.3宮腔鏡下取器方法術前常規(guī)盆腔超聲了解IUD位置后行宮腔鏡直視下取器。宮腔鏡下觀察IUD種類、位置、大小、與子宮肌壁間關系，以及是否合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤以及宮腔粘連，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)綜合考慮確定操作方法。

1.3 取器順利定義

取器順利：術時擴張宮頸順利，擴張器逐號通過無阻力；牽拉尾絲或IUD即將其較順利和完整取出，IUD無形狀改變。取器困難：術時擴張宮頸困難，需重復應用前一號擴張器；IUD變形、移位、嵌頓、斷裂、殘留、子宮萎縮、宮頸堅韌、宮頸粘連、宮腔粘連、宮腔器質(zhì)性病變或牽拉IUD困難、需經(jīng)強力牽拉、剪斷或抽絲等方法才能取出。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 IUD取出情況

231例均經(jīng)宮腔鏡直視下成功取器。術中及術后受術者均未出現(xiàn)明顯不適。取出IUD類型包括金屬圓環(huán)89 例(38.5%)、T 形IUD70 例(30.3%)、V形IUD 42 例(18.2%)、其他類型30例(13.0%)。89例(38.5%)順利取出，鏡下見IUD位于宮腔內(nèi), 形狀或位置均正常。142例取出困難, 分別為金屬圓環(huán)49例(34.5%)、T形IUD 53例(37.3%)、V形IUD23例(16.2%),其他類型IUD 17例(12.0%)。取器困難中宮頸萎縮封閉13例、宮頸堅韌擴宮困難31例、IUD嵌頓47例(鏡下見IUD嵌入內(nèi)膜或肌層內(nèi),其中36例嵌入子宮內(nèi)膜,9例嵌入淺肌層，2例IUD嵌頓于黏膜下子宮肌瘤)、宮腔粘連41例(其中11例因粘連嚴重應用微型剪刀行粘連分解術)、IUD 斷裂殘留4 例(2例鏡下見殘留部分插入子宮淺肌層，宮腔內(nèi)僅露出很少部分，2例鏡下見殘留部分插入子宮內(nèi)膜)、IUD扭曲變形6例。術中無一例發(fā)生大出血或子宮穿孔等并發(fā)癥。術后陰道出血時間3～10d，無一例發(fā)熱感染。

2.2 兩組對象一般情況比較

分娩次數(shù)、取器年齡、置器年齡、流產(chǎn)史、是否首次放置等取器困難組與取器順利組比較無差異(P>0.05) ；放置時機、置器年限、絕經(jīng)年限、IUD類型兩組有差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組對象一般情況比較

臨床資料 取器順利組(n=89)取器困難組(n=142)t/χ2PIUD類型[例(%)]8.630.03 金屬圓環(huán)40(45.0)49(34.5) T形17(19.1)53(37.3) V形19(21.3)23(16.1) 其它13(14.6)17(12.1)

2.3 影響取器結(jié)局的多因素分析

多因素logistic回歸分析顯示, 放置時機、置器年限、絕經(jīng)年限、T形IUD(與金屬圓環(huán)IUD比較)是絕經(jīng)后婦女取器困難的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響取器結(jié)局的多因素分析

3 討論

3.1 絕經(jīng)后婦女IUD取出困難原因分析

本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)后婦女IUD取出困難占61.5%，其中T形IUD居多，IUD放置時機、置器年限、絕經(jīng)年限、IUD類型為取器困難的獨立危險因素；月經(jīng)后放置IUD與哺乳期或人工流產(chǎn)術后放置取器困難發(fā)生率有差異。哺乳可促進子宮收縮,人工流產(chǎn)術后子宮比正常子宮大,因此哺乳期或人工流產(chǎn)后放置IUD易使IUD型號與正常子宮大小不符, 易造成IUD移位[1-2]。而且人工流產(chǎn)術使宮壁受到不同程度的損傷, 當子宮恢復正常大小時, IUD受到擠壓可使其通過子宮損傷后的薄弱部位穿入宮壁甚至肌層, 造成嵌頓[3],因此其取器困難率高于月經(jīng)干凈后放置IUD的婦女。

文獻報道，置器年限較長是IUD取出困難的另一重要原因[4]。放置IUD時間越久, 活性材料部分金屬銅可能在體液的作用下逐漸出現(xiàn)部分或全部溶解、脫落，從而導致變形、老化、鈣化甚至斷裂[5]。故在放置IUD時, 醫(yī)生應詳細告知及記錄IUD類型、隨訪頻率、更換及取器時間，并加強宣教。

婦女進入圍絕經(jīng)期，卵巢功能逐漸減退，雌孕激素水平下降，使陰道變短變窄，缺乏彈性，難以擴張，甚至陰道穹隆消失、宮頸和子宮萎縮[6]，致使IUD嵌頓，宮頸粘連。本研究中，絕經(jīng)年限增加，生殖器官萎縮嚴重是取器困難的主要原因之一，與文獻報道相吻合[4，7]。因此需做好宣教，絕經(jīng)1年內(nèi)盡早取器。

本研究發(fā)現(xiàn)，T 型IUD更易發(fā)生嵌頓,與文獻報道相同，尤其是超期限使用的T形IUD,可能與絕經(jīng)后子宮收縮使橫臂更易嵌頓入兩宮角或子宮肌層較薄弱處[3]。本研究中73%的T形IUD使用時間超出期限。為此,應對使用IUD避孕的女性定期隨訪、避免超期限使用。

3.2 直視下宮腔鏡取器的必要性

有研究認為，宮腔鏡是診斷宮腔情況金標準[8]。宮腔鏡直視下取器，可全面探查宮腔，明確宮腔形態(tài)，IUD類型、位置以及內(nèi)膜情況；評估IUD與宮腔、宮角及子宮肌層的關系，有無粘連、嵌頓或殘留，避免手術操作的盲目性[9]。本研究中針對IUD粘連或嵌頓，多采用微型彎鉗鈍性分離及微型剪銳性分離相結(jié)合的方式，再根據(jù)IUD的位置順勢取出。通過操作孔道直接更換手術器械，鏡體無需反復進出宮腔，減少感染風險；精準定位，縮短手術時間，減少水中毒發(fā)生；手術應用了冷刀器械，避免了電熱損傷，能更好地保護子宮內(nèi)膜，減少術后粘連發(fā)生[10]。

3.3 重視計劃生育避孕指導的宣教服務

實施計劃生育機構(gòu)應加強計劃生育避孕指導，緩解女性對取器手術的恐懼心理，督促定期檢查，避免超期限使用，絕經(jīng)1年內(nèi)適時取出IUD，以提高絕經(jīng)后婦女取器手術安全性。