尹 聰 白文佩
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院(100038)
部分婦女絕經(jīng)后因各種原因仍未取出宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)。本研究收集絕經(jīng)后宮腔鏡直視下取出IUD臨床資料,分析IUD取出困難的影響因素。
2019年1月—2020年4月于本院婦科行宮腔鏡下IUD取出術(shù)的絕經(jīng)后婦女共231例,平均年齡57 歲(51~75 歲)。231例中152例常規(guī)取器失敗,39例術(shù)前超聲檢查診斷IUD嵌頓,40例絕經(jīng)后出血行宮腔鏡檢查及取器手術(shù)。根據(jù)IUD是否取出困難分為取器順利組和取器困難組。
1.2.1手術(shù)器械采用HEOS宮腔鏡系統(tǒng)。灌流液為生理鹽水。
1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前4h陰道后穹隆放置米索前列醇片400μg,心血管疾病患者術(shù)前0.5h給予間苯三酚80mg靜脈推注,軟化宮頸。術(shù)前禁食水6h。
1.2.3宮腔鏡下取器方法術(shù)前常規(guī)盆腔超聲了解IUD位置后行宮腔鏡直視下取器。宮腔鏡下觀察IUD種類、位置、大小、與子宮肌壁間關(guān)系,以及是否合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤以及宮腔粘連,根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)綜合考慮確定操作方法。
取器順利:術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸順利,擴(kuò)張器逐號(hào)通過(guò)無(wú)阻力;牽拉尾絲或IUD即將其較順利和完整取出,IUD無(wú)形狀改變。取器困難:術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸困難,需重復(fù)應(yīng)用前一號(hào)擴(kuò)張器;IUD變形、移位、嵌頓、斷裂、殘留、子宮萎縮、宮頸堅(jiān)韌、宮頸粘連、宮腔粘連、宮腔器質(zhì)性病變或牽拉IUD困難、需經(jīng)強(qiáng)力牽拉、剪斷或抽絲等方法才能取出。
231例均經(jīng)宮腔鏡直視下成功取器。術(shù)中及術(shù)后受術(shù)者均未出現(xiàn)明顯不適。取出IUD類型包括金屬圓環(huán)89 例(38.5%)、T 形IUD70 例(30.3%)、V形IUD 42 例(18.2%)、其他類型30例(13.0%)。89例(38.5%)順利取出,鏡下見(jiàn)IUD位于宮腔內(nèi), 形狀或位置均正常。142例取出困難, 分別為金屬圓環(huán)49例(34.5%)、T形IUD 53例(37.3%)、V形IUD23例(16.2%),其他類型IUD 17例(12.0%)。取器困難中宮頸萎縮封閉13例、宮頸堅(jiān)韌擴(kuò)宮困難31例、IUD嵌頓47例(鏡下見(jiàn)IUD嵌入內(nèi)膜或肌層內(nèi),其中36例嵌入子宮內(nèi)膜,9例嵌入淺肌層,2例IUD嵌頓于黏膜下子宮肌瘤)、宮腔粘連41例(其中11例因粘連嚴(yán)重應(yīng)用微型剪刀行粘連分解術(shù))、IUD 斷裂殘留4 例(2例鏡下見(jiàn)殘留部分插入子宮淺肌層,宮腔內(nèi)僅露出很少部分,2例鏡下見(jiàn)殘留部分插入子宮內(nèi)膜)、IUD扭曲變形6例。術(shù)中無(wú)一例發(fā)生大出血或子宮穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后陰道出血時(shí)間3~10d,無(wú)一例發(fā)熱感染。
分娩次數(shù)、取器年齡、置器年齡、流產(chǎn)史、是否首次放置等取器困難組與取器順利組比較無(wú)差異(P>0.05) ;放置時(shí)機(jī)、置器年限、絕經(jīng)年限、IUD類型兩組有差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組對(duì)象一般情況比較
臨床資料 取器順利組(n=89)取器困難組(n=142)t/χ2PIUD類型[例(%)]8.630.03 金屬圓環(huán)40(45.0)49(34.5) T形17(19.1)53(37.3) V形19(21.3)23(16.1) 其它13(14.6)17(12.1)
多因素logistic回歸分析顯示, 放置時(shí)機(jī)、置器年限、絕經(jīng)年限、T形IUD(與金屬圓環(huán)IUD比較)是絕經(jīng)后婦女取器困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 影響取器結(jié)局的多因素分析
本研究結(jié)果顯示,絕經(jīng)后婦女IUD取出困難占61.5%,其中T形IUD居多,IUD放置時(shí)機(jī)、置器年限、絕經(jīng)年限、IUD類型為取器困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;月經(jīng)后放置IUD與哺乳期或人工流產(chǎn)術(shù)后放置取器困難發(fā)生率有差異。哺乳可促進(jìn)子宮收縮,人工流產(chǎn)術(shù)后子宮比正常子宮大,因此哺乳期或人工流產(chǎn)后放置IUD易使IUD型號(hào)與正常子宮大小不符, 易造成IUD移位[1-2]。而且人工流產(chǎn)術(shù)使宮壁受到不同程度的損傷, 當(dāng)子宮恢復(fù)正常大小時(shí), IUD受到擠壓可使其通過(guò)子宮損傷后的薄弱部位穿入宮壁甚至肌層, 造成嵌頓[3],因此其取器困難率高于月經(jīng)干凈后放置IUD的婦女。
文獻(xiàn)報(bào)道,置器年限較長(zhǎng)是IUD取出困難的另一重要原因[4]。放置IUD時(shí)間越久, 活性材料部分金屬銅可能在體液的作用下逐漸出現(xiàn)部分或全部溶解、脫落,從而導(dǎo)致變形、老化、鈣化甚至斷裂[5]。故在放置IUD時(shí), 醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)告知及記錄IUD類型、隨訪頻率、更換及取器時(shí)間,并加強(qiáng)宣教。
婦女進(jìn)入圍絕經(jīng)期,卵巢功能逐漸減退,雌孕激素水平下降,使陰道變短變窄,缺乏彈性,難以擴(kuò)張,甚至陰道穹隆消失、宮頸和子宮萎縮[6],致使IUD嵌頓,宮頸粘連。本研究中,絕經(jīng)年限增加,生殖器官萎縮嚴(yán)重是取器困難的主要原因之一,與文獻(xiàn)報(bào)道相吻合[4,7]。因此需做好宣教,絕經(jīng)1年內(nèi)盡早取器。
本研究發(fā)現(xiàn),T 型IUD更易發(fā)生嵌頓,與文獻(xiàn)報(bào)道相同,尤其是超期限使用的T形IUD,可能與絕經(jīng)后子宮收縮使橫臂更易嵌頓入兩宮角或子宮肌層較薄弱處[3]。本研究中73%的T形IUD使用時(shí)間超出期限。為此,應(yīng)對(duì)使用IUD避孕的女性定期隨訪、避免超期限使用。
有研究認(rèn)為,宮腔鏡是診斷宮腔情況金標(biāo)準(zhǔn)[8]。宮腔鏡直視下取器,可全面探查宮腔,明確宮腔形態(tài),IUD類型、位置以及內(nèi)膜情況;評(píng)估IUD與宮腔、宮角及子宮肌層的關(guān)系,有無(wú)粘連、嵌頓或殘留,避免手術(shù)操作的盲目性[9]。本研究中針對(duì)IUD粘連或嵌頓,多采用微型彎鉗鈍性分離及微型剪銳性分離相結(jié)合的方式,再根據(jù)IUD的位置順勢(shì)取出。通過(guò)操作孔道直接更換手術(shù)器械,鏡體無(wú)需反復(fù)進(jìn)出宮腔,減少感染風(fēng)險(xiǎn);精準(zhǔn)定位,縮短手術(shù)時(shí)間,減少水中毒發(fā)生;手術(shù)應(yīng)用了冷刀器械,避免了電熱損傷,能更好地保護(hù)子宮內(nèi)膜,減少術(shù)后粘連發(fā)生[10]。
實(shí)施計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)計(jì)劃生育避孕指導(dǎo),緩解女性對(duì)取器手術(shù)的恐懼心理,督促定期檢查,避免超期限使用,絕經(jīng)1年內(nèi)適時(shí)取出IUD,以提高絕經(jīng)后婦女取器手術(shù)安全性。
中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志2021年9期