米 娟 孫建芳

陜西省延安市中醫(yī)院(716000)

胎膜早破分為足月胎膜早破(PROM)與未足月胎膜早破(PPROM)，可加大產(chǎn)后出血、宮腔感染、早產(chǎn)、胎兒窘迫等不良圍產(chǎn)事件。臨床上常結(jié)合患者病史，應(yīng)用窺陰器、羊水結(jié)晶體、陰道內(nèi)液體涂片脫落細胞等檢查診斷胎膜早破，但結(jié)果準確性不高，尤其是破口較小、破裂點位置較高、流液量較少時診斷難度增加[1]。胎膜早破被認為與感染、炎癥相關(guān)，可靠的炎癥指標在輔助臨床診斷中有積極意義。淋巴細胞(LYM)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)是常見的血生化指標，機體發(fā)生炎癥反應(yīng)時將發(fā)生改變[2-3]。因其檢測方便，用作多種疾病的診斷及病情判斷，為此本研究探討3項指標診斷胎膜早破價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2017年1月—2020年1月收治的PPROM孕婦40例納為觀察組1、PROM納40例為觀察組2，足月未胎膜早破孕婦30例納為對照組。觀察組1膜破至臨產(chǎn)時間3～170h，觀察組2膜破至臨產(chǎn)時間2～48h。納入標準：①單胎、頭位妊娠；②妊娠前月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)時間清楚；③無吸煙、飲酒、營養(yǎng)不良史、近期無急慢性感染癥狀；④PPROM及PROM參照相關(guān)診斷標準[4]。排除標準：①合并全身性或下生殖道感染；②臨床有絨毛膜羊膜炎癥狀；③妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎兒生長受限等病理性妊娠。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，參與者知情同意。

1.2 方法

1.2.1檢測指標觀察組1及觀察組2在膜破至臨產(chǎn)發(fā)動前采集外周靜脈血，對照組在臨產(chǎn)發(fā)動前12h內(nèi)采集外周靜脈血。使用全自動血液細胞分析儀檢測血常規(guī)，檢測指標包括中性粒細胞(NEU)、LYM、單核細胞(MONO)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)、血小板壓積(PCT)。計算NLR(NEU/LYM絕對值比值)、PLR(PLT/LYM)。

1.2.2B族鏈球菌培養(yǎng)外陰常規(guī)消毒后使用陰道試子在陰道下1/3處采集分泌物送檢。分泌物涂布于血平板一區(qū)，無菌接種環(huán)采用分區(qū)劃線法，劃為3區(qū)后置37℃ CO2培養(yǎng)箱24h，若24h后未發(fā)現(xiàn)可疑菌落繼續(xù)培養(yǎng)至48h，若無可疑菌落則判定為陰性；若發(fā)現(xiàn)可疑菌落，則挑取菌落做格蘭染色涂片并轉(zhuǎn)種巧克力平板分純培養(yǎng)，鑒定為GBS者為GBS陽性，否則為陰性。

1.2.3記錄資料記錄孕婦基本臨床資料，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、血常規(guī)檢查結(jié)果。

1.3 觀察指標

比較各組一般資料，統(tǒng)計孕婦并發(fā)癥及新生兒預(yù)后。分析各組LYM、NLR、PLR水平及與陰道GBS感染的相關(guān)性，預(yù)測PPROM及PROM價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

3組年齡、孕次及產(chǎn)次無差異(P>0.05)，孕周觀察組2與對照組均大于觀察組1(P<0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 各組并發(fā)癥比較

各組胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、胎盤早剝及宮腔感染發(fā)生率無差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組孕婦并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 各組新生兒不良預(yù)后比較

各組新生兒窒息、新生兒肺炎及病理性黃疸發(fā)生率無差異(P>0.05)，早產(chǎn)發(fā)生率觀察組1最高、觀察組2次之、對照組最低(P<0.05)。見表3。

表3 各組新生兒不良預(yù)后比較[例(%)]

2.4 各組LYM、NLR、PLR水平比較

各組YLM水平無差異(P>0.05)，NLR及PLR觀察組1最高、觀察組2次之、對照組最低(P<0.05)。見表4。

表4 各組LYM、NLR、PLR水平比較

2.5 各組GBS感染情況比較

GBS感染陽性率觀察組1(15例，50.0%)最高 、觀察組2(7例，17.5%)次之，對照組無感染(0)(χ2=15.313，P=0.000)。

2.6 LYM、NLR、PLR與GBS感染的相關(guān)性

相關(guān)性分析提示，GBS感染與產(chǎn)婦YLM水平無相關(guān)性(r=0.08，P<0.05)，與NLR及PLR間均呈正相關(guān)(r=0.56、0.49，均P<0.05)。

2.7 LYM、NLR、PLR診斷PPROM、PROM價值

以健康孕婦作為對照，繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，NLR及PLR診斷PPROM和PROM效能均較高。見表5、表6。

表5 各指標診斷PPROM效能

表6 各指標診斷PROM效能

3 討論

胎膜早破在臨產(chǎn)前發(fā)生，對產(chǎn)婦及新生兒均存在較大危害[5-6]。本文兩組胎膜早破產(chǎn)婦相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率均高于健康孕婦，但由于研究樣本量過小，其發(fā)生率未見統(tǒng)計學(xué)意義。在新生兒預(yù)后發(fā)現(xiàn)，觀察組1早產(chǎn)發(fā)生率高于觀察組2與對照組。有研究數(shù)據(jù)表示，近50%的PPROM患者在胎膜破裂24h內(nèi)早產(chǎn)，PPROM是目前公認的導(dǎo)致早產(chǎn)的主要病因，而早產(chǎn)是圍生兒死亡的主要原因[7-9]。胎膜早破一直是產(chǎn)科難題，有效、盡早診斷胎膜早破，特別是PPROM，在改善圍產(chǎn)結(jié)局，提高孕婦生產(chǎn)安全性中有重要意義。

胎膜早破被認為與多種因素相關(guān)。宮頸機能不全、胎膜發(fā)育不良、羊膜腔感染等均可能增加胎膜早破風險。但臨床缺乏預(yù)測胎膜早破的統(tǒng)一標準。隨著研究的不斷深入，有學(xué)者提出感染是引起胎膜早破的主要因素，二者互為因果。感染引起的PROM主要體現(xiàn)在兩方面：一方面，細菌本身及其誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)過程中產(chǎn)生大量膠質(zhì)酶與金屬蛋白酶，破壞胎膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致羊膜張力下降、彈力降低[10-11]；另一方面，細菌引起的炎癥過程中，免疫細胞產(chǎn)生各種炎癥介質(zhì)可誘導(dǎo)內(nèi)源性活性物質(zhì)釋放，進而引起胎膜破裂。故篩選合適的炎癥標志物診斷PROM具有可行性。

炎癥反應(yīng)過程中，巨核細胞系增殖速度加快，NEU增加，LYM減少引起NLR及PLR改變。其中NLR能快速反映機體免疫炎癥狀態(tài)。劉于嵩等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與穩(wěn)定期慢阻肺(COPD)患者相比，急性加重期患者NLR及PLR水平均明顯上升，二者在預(yù)測AECOPD中均具有良好價值，說明NLR及PLR在反映機體炎癥反應(yīng)強度有良好價值。近年來，NLR、PLR被應(yīng)用于心血管疾病、惡性腫瘤、妊娠期糖尿病等多種疾病的研究。本研究發(fā)現(xiàn)，健康孕婦、PROM及PPROM患者的YLM水平無差異，而與健康孕婦相比，PROM及PPROM患者NLR及PLR水平明顯上升，且PPROM患者上升幅度更大，提示在胎膜早破患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)強烈。

炎癥反應(yīng)可促進胎盤滋養(yǎng)細胞凋亡，促進胎膜感染[13-14]。GBS感染是造成新生兒感染的主要致病菌，主要通過母嬰垂直傳播易造成敗血癥、新生兒肺炎、腦膜炎等不良結(jié)局；此外GBS感染還與孕婦胎膜早破相關(guān)。本文中，PPROM患者及PROM患者GBS感染率高于對照組，而PPROM患者感染率更高。GBS感染會導(dǎo)致胎膜水腫變性，此時細菌產(chǎn)物共同作用可導(dǎo)致胎膜抗張能力下降，進而導(dǎo)致胎膜早破[15]。本研究分析，NLR及PLR水平與患者GBS感染率呈正相關(guān)。提示NLR及PLR在診斷胎膜早破有一定效果，通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，NLR及PLR在診斷PPROM及PROM中均具有良好效能。

綜上所述，PPROM及PROM患者NLR及PLR水平異常升高，且與GBS陽性感染呈正相關(guān)，提示兩項指標在診斷胎膜早破中有一定價值。