黃鶯鶯，劉 芳，尚 敬，靳 瑾

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

分娩是產(chǎn)科教學(xué)最基本的內(nèi)容，也是核心內(nèi)容。在臨床教學(xué)中，分娩是一個抽象的、連續(xù)的、隱秘性的生理過程，具有獨特的教學(xué)特點:（1）持續(xù)性:分娩是一個動態(tài)、連續(xù)的過程。（2）階段性:產(chǎn)程可分為第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程。第一產(chǎn)程又分為潛伏期和活躍期。每個階段的起止點對應(yīng)不同的宮口擴(kuò)張程度及先露下降程度。這些是可以量化的指標(biāo)，需要較精準(zhǔn)地教導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行評估。（3）操作性:為了解宮口擴(kuò)張程度和先露下降程度，不可避免地要進(jìn)行陰道檢查。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮口擴(kuò)張及先露下降會發(fā)生變化。為了精確判斷這兩個指標(biāo)，需要住院醫(yī)師與帶教教師在臨床實踐中反復(fù)多次的訓(xùn)練與磨合。（4）抽象性:判斷宮口擴(kuò)張程度及先露下降程度依賴手指的感觸，無刻度尺可測量，所以住院醫(yī)師會將自己的檢查判斷與帶教教師講述的結(jié)果進(jìn)行對比。各個帶教教師使用的標(biāo)準(zhǔn)可能存在差異，這就導(dǎo)致住院醫(yī)師檢查后對宮口擴(kuò)張及先露下降的判斷存在差異。量化標(biāo)準(zhǔn)是必需的，但缺乏量化的工具或方式?？傮w來說，數(shù)據(jù)的判讀是抽象性的。（5）累積效應(yīng):為達(dá)到良好的學(xué)習(xí)效果，必須多做陰道檢查，多觀察產(chǎn)程進(jìn)展。當(dāng)對宮口擴(kuò)張及先露下降程度的評估達(dá)到了一定數(shù)量，則形成經(jīng)驗的積累，才能對產(chǎn)程處理有較清晰、直觀的印象?？紤]到產(chǎn)時分娩教學(xué)的特點，臨床帶教教師在實施教學(xué)過程中始終具有局限性，主要包括以下幾個方面:（1）主觀性:判斷宮口擴(kuò)張及先露下降程度，以經(jīng)驗判斷為主，無量化指標(biāo)。帶教教師講解抽象，住院醫(yī)師理解模糊，檢查的準(zhǔn)確性來自經(jīng)驗積累。（2）隱私性:陰道檢查需要產(chǎn)婦暴露會陰部，如果遇到圍觀或異性在場，將更加不適。產(chǎn)婦如在檢查過程中不配合，將影響住院醫(yī)師主動性及信心。（3）感染風(fēng)險:多次陰道檢查有增加感染的風(fēng)險，孕產(chǎn)婦被多次檢查，除了感到不適，亦降低對醫(yī)生診療行為的滿意度。

鑒于以上的特殊性和局限性，如何讓婦產(chǎn)科住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)過程中掌握陰道分娩的機(jī)制對于臨床帶教教師來說一直是個難題。為了提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師在分娩過程中檢查的準(zhǔn)確性，提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師對規(guī)培醫(yī)師的產(chǎn)時帶教能力，我們將超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)作為教學(xué)工具應(yīng)用于產(chǎn)時教學(xué)，希望通過這種無創(chuàng)的、可量化的方法提升教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象為2015年9月—2019年12月在南方醫(yī)院產(chǎn)房接受分娩培訓(xùn)的住院醫(yī)師（已完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)），共40人。隨機(jī)選取20人為實驗組，在接受傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，接受超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)分娩觀察；對照組20人采用傳統(tǒng)教學(xué)，由帶教教師陪同做陰道檢查，觀察分娩。所有研究對象已完成首次接產(chǎn)并準(zhǔn)確繪制產(chǎn)程圖，例數(shù)均達(dá)100例。

1.2 師資

帶教教師共15名，具有主治醫(yī)師以上職稱，醫(yī)學(xué)理論及基礎(chǔ)知識扎實。陰道檢查核查均由5年以上工作經(jīng)驗的助產(chǎn)士共同完成。

1.3 教學(xué)方法

超聲診斷儀為美國GE公司Voluson i，內(nèi)置 Sono VCAD Labor軟件，探頭型號RAB4-8RS。孕婦平臥于待產(chǎn)床上，屈髖屈膝，洗必泰棉球消毒會陰2遍，探頭外套無菌手套，于孕婦宮縮間期平靜呼吸時置于小陰唇間，取矢狀切面，清晰顯示恥骨聯(lián)合長軸及胎頭輪廓時，在4D模式下采集三維容積數(shù)據(jù)。根據(jù)內(nèi)置Sono VCAD Labor軟件計算產(chǎn)程進(jìn)展參數(shù)。行陰道檢查，記錄胎方位及胎頭下降程度。再與5年以上工作經(jīng)驗的助產(chǎn)士所做陰道檢查相對比，評估是否匹配。

1.4 教學(xué)設(shè)計

1.4.1 理論知識復(fù)習(xí) 在接受培訓(xùn)前，住院醫(yī)師先對正常分娩及分娩機(jī)轉(zhuǎn)理論知識進(jìn)行復(fù)習(xí)，復(fù)習(xí)的內(nèi)容要精練，重點突出，并梳理各分娩因素異常在產(chǎn)程不同時期的臨床表現(xiàn)、診斷要點和處理原則[1]。

1.4.2 實踐教學(xué) 對照組接受傳統(tǒng)教學(xué)，由高年資主治醫(yī)師及以上級別醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)。在產(chǎn)程各時期帶領(lǐng)住院醫(yī)師對產(chǎn)婦進(jìn)行陰道檢查，并繪制產(chǎn)程圖。具體操作為:在產(chǎn)婦待產(chǎn)的過程中，每間隔一段時間（根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展而定，每2～4個小時不等），由高年資主治醫(yī)師及以上級別醫(yī)師對產(chǎn)婦先行陰道檢查，再由住院醫(yī)師行陰道檢查。帶教教師告知陰道檢查結(jié)果，交代檢查要領(lǐng)，糾正檢查誤區(qū)。雙方檢查結(jié)果均由5年以上工作經(jīng)驗的助產(chǎn)士再次行陰道檢查核實。實驗組在進(jìn)行陰道檢查評估宮口擴(kuò)張程度及先露下降程度之后，再用超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)測量產(chǎn)婦骨盆各指示點，計算宮口擴(kuò)張程度及先露下降程度。用陰道檢查及超聲檢查共同評估產(chǎn)程進(jìn)展情況。具體操作為:帶教教師和住院醫(yī)師對產(chǎn)婦實施陰道檢查的過程同對照組。陰道檢查完畢后，帶教教師再用超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行測量，詳細(xì)解釋胎先露、宮頸與骨盆指示點的關(guān)系，并對照與陰道檢查的符合情況。檢查結(jié)果均由5年以上工作經(jīng)驗的助產(chǎn)士再次行陰道檢查核實。

1.5 教學(xué)效果評估

1.5.1 技能考核 對住院醫(yī)師進(jìn)行技能考核，對照組和實驗組一對一陪產(chǎn)分娩，根據(jù)各自的檢查方法判斷宮口擴(kuò)張程度及先露下降程度，再與5年以上工作經(jīng)驗的助產(chǎn)士所做陰道檢查結(jié)果核對，評估其匹配程度。

1.5.2 滿意度調(diào)查 調(diào)查實驗組住院醫(yī)師對教學(xué)效果的滿意度以及帶教教師對兩組住院醫(yī)師帶教效果的滿意度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理分析，計量資料采用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床技能考核成績比較

結(jié)果顯示，實驗組操作結(jié)果判斷與對照組相比有顯著差異（P＜0.05），在操作時機(jī)把握、操作熟練程度、數(shù)據(jù)解釋和匹配程度及總分上無顯著差異（P＞0.05）。提示實驗組的操作結(jié)果更符合實際產(chǎn)程進(jìn)展情況，并且在操作結(jié)果判斷上明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組技能考核成績比較（±s，分）

表1 兩組技能考核成績比較（±s，分）

考核項目 實驗組 對照組P操作時機(jī)把握（20分）操作熟練程度（20分）操作結(jié)果判斷（20分）數(shù)據(jù)解釋（20分）匹配程度（20分）總分（100分）18.15±1.461 16.70±1.081 17.60±0.940 16.90±0.788 17.10±0.912 86.45±3.017 17.40±1.231 17.25±1.070 16.90±0.788 16.85±0.671 16.65±0.875 85.05±3.517 0.087 0.114 0.015 0.830 0.120 0.185

2.2 實驗組在接受超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)教學(xué)后的滿意度

結(jié)果顯示，實驗組在培訓(xùn)目標(biāo)明確（90%）、操作可掌握性（100%）、臨床可行性（95%）、患者接受性（85%）、與陰道檢查匹配性（75%）、教學(xué)應(yīng)用必要性（70%）、對教學(xué)總體評價（85%）上均占有較高的比例。結(jié)果見表2。

表2 實驗組對經(jīng)會陰三維超聲教學(xué)的滿意度

2.3 帶教教師對住院醫(yī)師帶教效果的滿意度

對照組及實驗組住院醫(yī)師在接受分娩教學(xué)培訓(xùn)后，對規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行正常分娩的臨床帶教，由帶教教師全程陪同并進(jìn)行評價。帶教教師對兩組住院醫(yī)師教學(xué)效果的滿意度調(diào)查結(jié)果見表3。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組住院醫(yī)師在知識啟發(fā)性及對學(xué)習(xí)的幫助方面的帶教效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），其他評價沒有明顯差別（P＞0.05），帶教教師對兩組住院醫(yī)師的帶教效果滿意度均較高。

表3 帶教教師對實驗組和對照組住院醫(yī)師教學(xué)效果的滿意度（n）

3 討論

3.1 培養(yǎng)優(yōu)秀產(chǎn)科臨床帶教教師的要求

婦產(chǎn)科學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對臨床醫(yī)生的崗位勝任力要求格外嚴(yán)格，婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的臨床技能操作能力是衡量其有無崗位勝任力的核心要素之一[2]。崗位勝任力是指臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療工作中所需要具備的能力和素質(zhì)，包括扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)、熟練的臨床操作技能、嫻熟的溝通技巧、創(chuàng)新的臨床思維等。勝任力是培養(yǎng)一名合格醫(yī)學(xué)人才的核心要求，能夠促進(jìn)臨床醫(yī)生更好地服務(wù)于患者[3-5]。婦產(chǎn)科帶教師資的臨床水平、教學(xué)能力和職業(yè)素養(yǎng)決定了規(guī)培醫(yī)師的質(zhì)量，建立高素質(zhì)、專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化的臨床師資隊伍，是保證規(guī)培醫(yī)師質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.2 利用超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行臨床帶教的優(yōu)勢

由于產(chǎn)時分娩的特殊性，決定了產(chǎn)時分娩帶教工作的特殊性。為打破產(chǎn)時分娩教學(xué)的局限性，將超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于產(chǎn)時教學(xué)，可在一定程度上解決產(chǎn)時分娩教學(xué)的客觀依據(jù)不足、侵入性操作不適、多次陰道檢查導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的問題。超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)測量產(chǎn)程進(jìn)展參數(shù)為非侵入性的檢查方式，操作簡便，可于脫機(jī)狀態(tài)下進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，孕婦依從性高，數(shù)據(jù)測量可重復(fù)性高，可于產(chǎn)時定量評估胎頭方向、胎方位和胎頭位置。其帶教優(yōu)勢總結(jié)如下:（1）教學(xué)真實性:產(chǎn)時分娩的教學(xué)為現(xiàn)場教學(xué)，注重實踐性、操作性，符合對住院醫(yī)師臨床帶教崗位勝任力的培養(yǎng)及對婦產(chǎn)科教學(xué)人才培養(yǎng)的需求。教師和學(xué)生在產(chǎn)婦待產(chǎn)的過程中，通過陰道檢查結(jié)合超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)檢查，可更直觀地感受宮口擴(kuò)大程度及先露下降程度，對分娩機(jī)轉(zhuǎn)有更生動的理解，因此能加深對理論知識的理解，更牢固地掌握理論知識并應(yīng)用于臨床實踐。（2）時間及頻率可控性:根據(jù)超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)檢查無創(chuàng)性、非侵入性的特點，檢查者可在床邊進(jìn)行此項檢查，這大大縮短了為進(jìn)行陰道檢查所需做的外陰消毒等準(zhǔn)備工作時間。在產(chǎn)時分娩學(xué)習(xí)的初級階段，對產(chǎn)程進(jìn)展的理解必然建立在多做檢查、多觀察的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次陰道檢查不利于產(chǎn)婦的分娩安全，產(chǎn)婦也難以接受。用無創(chuàng)方法對產(chǎn)程進(jìn)展進(jìn)行觀察，適用于學(xué)習(xí)早期及教學(xué)工作。帶教教師和學(xué)生可根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展的情況，相應(yīng)增加超聲檢查的頻率。（3）培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化:不同于傳統(tǒng)教學(xué)經(jīng)陰道檢查評估宮口擴(kuò)張程度和先露下降程度，超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)可對產(chǎn)時相關(guān)徑線進(jìn)行測量，將原本抽象的測量對象量化，達(dá)到同樣的評估產(chǎn)程進(jìn)展的目的。由于能將測量徑線用數(shù)據(jù)表示，因此可建立評估標(biāo)準(zhǔn)，使學(xué)習(xí)更直觀。（4）產(chǎn)婦安全性:由于應(yīng)用超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行檢查是非侵入性的，產(chǎn)婦易于接受，減少了侵入性的陰道檢查，相應(yīng)地降低了由此項檢查導(dǎo)致的逆行感染的發(fā)生，同時還可降低多次陰道檢查導(dǎo)致的外陰、陰道水腫的發(fā)生率。（5）學(xué)生接受性:相較于對產(chǎn)婦多次實施陰道檢查，學(xué)生更易接受對產(chǎn)婦進(jìn)行超聲檢查的學(xué)習(xí)，當(dāng)其跟隨帶教教師抽象地理解陰道檢查結(jié)果后，再通過超聲分娩導(dǎo)航系統(tǒng)檢查進(jìn)一步明確，建立三維空間思維，能更準(zhǔn)確、牢固地掌握分娩機(jī)轉(zhuǎn)。

3.3 帶教過程中的總結(jié)與反思

我們對于住院醫(yī)師的考核是以工作場所為基礎(chǔ)的評估（WPBA），具體通過客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）實施，可使用醫(yī)學(xué)模擬人和標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬分娩場景，用照片代替超聲實時圖像，這種方式可縮短考核時間，并將考核項目標(biāo)準(zhǔn)化；亦可在臨產(chǎn)工作中隨機(jī)選擇孕產(chǎn)婦，監(jiān)測總產(chǎn)程，進(jìn)行產(chǎn)時判斷及處理，該方法的特點是真實、不可重復(fù)，考核時間貫穿整個待產(chǎn)分娩過程。具體選擇何種考核方式，還需要在臨床工作中進(jìn)一步探討與總結(jié)。本次研究比較兩種教學(xué)方法后并未發(fā)現(xiàn)其在教學(xué)效果中有非常顯著的差異，但實驗組在技能考核的結(jié)果判斷中優(yōu)于對照組（P＜0.05），考慮到樣本量有限，擬進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再行評估。