謝彩英 吳鋒耀 許雪梅 杜麗群 李耀燁 寧麗娟 藍梅鶯 黃曉嫦

[廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)第四人民醫(yī)院艾滋病科，南寧市 530023，電子郵箱：xiecaiying761121@163.com]

AIDS是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的傳染性疾病，全稱為人類免疫缺陷綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計，2019年全球AIDS新發(fā)感染病例170萬，HIV攜帶者3 800萬例，雖然全球AIDS新發(fā)感染人數(shù)上升的速度放緩，但AIDS疫情形勢仍然嚴峻[2-3]。AIDS患者的CD4+T淋巴細胞數(shù)量少，免疫功能低下[4]，常合并多種機會性感染[5]，病情復雜、病程長，大部分住院患者輸液治療時間超過1周[6]，常使用脫水劑、抗病毒藥物、抗菌藥物、擴張血管及改善循環(huán)藥物、靜脈高營養(yǎng)等治療，這些藥物多為高滲性、強刺激性的物質(zhì)，靜脈輸液過程常導致藥物外滲、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具是保障患者安全的一個重要的條件[8]。塞丁格技術(shù)是經(jīng)皮穿刺后用導絲交換方式置入各種導管的技術(shù)[9]，采用塞丁格技術(shù)置入靜脈導管可降低靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床靜脈置管中得到廣泛應用。研究發(fā)現(xiàn)，在晚期腫瘤患者中，采用改良型中長導管穿刺較傳統(tǒng)中心靜脈導管穿刺引起的并發(fā)癥更少，置管成功率及患者滿意度較高[10]。本研究探討采用塞丁格技術(shù)置入改良型中長導管在HIV/AIDS患者中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2019 年9月至2020 年8月在南寧市第四人民醫(yī)院艾滋病科住院的120例HIV/AIDS患者作為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)蛋白印跡試驗確診為HIV陽性；(2)年齡≥15歲；(3)預計靜脈輸注藥物治療的時間≥1周；(4)簽署知情同意書；(5)無靜脈置管禁忌證。排除標準：(1)病情危重的患者；(2)靜脈置管部位有放射治療史、血栓史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者；(3)穿刺部位有感染或損傷的患者；(4)長時間采用靜脈注射毒品導致靜脈硬化或壞死性靜脈炎的患者；(5)接受乳腺癌根治術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后同側(cè)上肢的患者；(6)上腔靜脈壓迫綜合征的患者；(7)不愿意參與或無法配合的患者。最終納入的研究病例114例，采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組59例與對照組55例。兩組患者在年齡、性別、使用藥物情況(除營養(yǎng)液外)以及癌胚抗原水平等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，但對照組血清CD4+T淋巴細胞水平高于觀察組(P<0.05)，見表1。本研究已獲南寧市第四人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)中心靜脈導管(購自河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司，型號:1-16Ga-20cm)，由獲得穿刺資格證書的醫(yī)生進行操作?；颊呷⊙雠P位，選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈為穿刺點，穿刺部位常規(guī)選擇右側(cè)，頭偏向?qū)?cè)，用醫(yī)用酒精和0.5%聚維酮碘對穿刺區(qū)域進行常規(guī)消毒，鋪設(shè)無菌孔巾。頸內(nèi)靜脈穿刺由胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭構(gòu)成的三角頂端處進針，針身與皮膚表面呈30°，指向同側(cè)乳頭；鎖骨下靜脈穿刺由鎖骨下入路，取鎖骨中線下方約1 cm處為穿刺點，針尖向內(nèi)向上,指向胸骨上切跡，針身與胸壁成30°。一邊進針一邊回抽，見暗紅色血后即可置管，置入30～35 cm，回抽可見暗紅色血液則表示置管成功，然后用生理鹽水沖洗管腔，肝素帽連接管尾，將導管固定于皮膚上。按導管維護標準進行日常護理。

1.2.2 觀察組：采用一次性的中心靜脈導管(佛山特種醫(yī)用導管有限責任公司，型號：PB-4Fr-1-A)，導管根據(jù)臨床需要進行改良，采用高等級醫(yī)用硅膠材料，預連式設(shè)計，三向瓣膜結(jié)構(gòu)。由經(jīng)過置管及維護技術(shù)培訓合格后獲得相關(guān)資質(zhì)證書的N2級及以上護士進行置管操作(由廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院培訓考核)，穿刺點選擇患者肘部正中，首選貴要靜脈，穿刺前測量置管長度(置管長度為穿刺點到三角肌下緣的長度)，并于肘橫紋上10 cm處測量臂圍?；颊呷∑脚P位，穿刺側(cè)上肢外展90°，使用醫(yī)用酒精和0.5%聚維酮碘對穿刺點進行常規(guī)消毒，鋪設(shè)無菌孔巾，在穿刺點上方10 cm處扎止血帶，患者握拳，操作者左手在穿刺點下方固定靜脈，右手持塞丁格穿刺針，保持穿刺時穿刺針斜面向上，穿刺成功并見針尾位置血液流出后，撤出針芯，從針孔位置置入導絲，并放入擴張器，擴張器應沿著導絲進入靜脈內(nèi)，最后將導管自插管鞘內(nèi)緩慢、勻速置入至所測長度，撤出插管鞘，抽回血和沖管確認導管通暢后，安裝輸液接頭，使用透明敷料無張力粘貼固定導管。按導管護理標準進行日常護理。

1.3 觀察指標 (1)置管情況：記錄每例患者置管難易程度(置管容易定義為一次置管成功，即在同一穿刺點一次穿刺置管成功，無須另選穿刺點進行穿刺置管；置管困難定義為置管次數(shù)≥2次或需更換穿刺點)、置管操作時間(包括準備用物、穿刺以及穿刺結(jié)束后整理現(xiàn)場物品、告知注意事項所用的時間)、置管保留的天數(shù)、置入長度。(2)患者置管后舒適程度：在一張紙上畫一長度為10 cm的直線，分別標記0～10，由患者根據(jù)自己的感覺進行標記，舒適為8分及以上，一般舒適為6～7分，不舒適為5分及以下。(3)維護導管所需的成本情況：包括物資成本和時間成本，即更換透明敷料與輸液接頭的耗材費用、更換次數(shù)及耗時。(4)導管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件：包括靜脈炎發(fā)生情況，置管后7～15 d采用血管B超檢查有無血栓形成、導管堵塞情況，拔管后導管真菌、細菌培養(yǎng)情況，以及 D二聚體水平。其中真菌、細菌培養(yǎng)按規(guī)范取標本后按照真菌、細菌的培養(yǎng)及鑒定方法[11]進行鑒定，D二聚體水平采用免疫比濁法檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M(P25,P75)]表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管情況的比較 觀察組置管所需時間短于對照組，置管長度長于對照組(均P<0.05)，但兩組導管保留的時間(置管天數(shù))差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1、表2。

圖1 兩組患者靜脈置管操作時間、置管長度及置管天數(shù)的比較

表2 兩組患者靜脈置管操作時間、置管長度及置管天數(shù)的比較[M(P25,P75)]

2.2 兩組患者置管難易程度及舒適度的比較 觀察組患者穿刺一次即穿刺成功54例(91.5%)，需穿刺兩次或以上才置管成功5例(8.5%)，對照組分別為29例(52.7%)和26例(47.3%)，觀察組一次置管成功率高于對照組(χ2=21.642，P<0.001)。觀察組置管后舒適度優(yōu)于對照組(u=5.579，P<0.001)，見表3。

2.3 兩組患者導管使用過程維護成本情況的比較 兩組導管使用過程更換透明敷料成本及更換輸液接頭成本的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

2.4 兩組患者置管后并發(fā)癥以及不良事件發(fā)生情況的比較 兩組導管相關(guān)性血流感染、堵管、導管血栓、靜脈炎的發(fā)生率，以及D二聚體水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表5。

3 討 論

HIV/AIDS患者需要終身使用抗病毒藥物，但有部分HIV/AIDS患者有靜脈注射毒品史，其外周靜脈血管損傷嚴重，因此，進行靜脈輸液治療時需開通中央靜脈輸液通道以防止藥物外滲[12]。傳統(tǒng)的中心靜脈導管置管為穿刺后直接置管，其包含較多的置管裝置，使得置管耗時較長[13]。塞丁格技術(shù)置管可借助帶擴張器的可撕裂血管鞘將改良型中長導管無阻力置入靜脈血管中，避免了反復穿刺進管，從而減少置管操作時間[14]。本研究所用的改良型中長導管為一體型，置管完成后不需要裁剪和連接，故操作較未改良的中心靜脈導管簡單，耗時少。胡愛珍等[15]研究顯示，采用塞丁格技術(shù)置入改良型中等長度導管置管操作較其他傳統(tǒng)技術(shù)置入未改良的中心靜脈導管更為簡易，患者舒適度較高。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管所需時間短于對照組，置管長度長于對照組，置管后患者舒適度優(yōu)于對照組，一次置管成功率高于對照組(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似，可能的原因是塞丁格技術(shù)所用的穿刺針直徑較小，進針時患者的疼痛感較輕，且傳統(tǒng)的置管方法選取中心靜脈進行穿刺，雖然中心靜脈較表淺、靜脈粗，但是位置較深，臨床上常以盲穿為主，加上未改良的中心靜脈導管的尖端柔軟，置管時因韌性不足而難以使導管尖端一次性達到預定的部位，因此一次穿刺成功率低。

HIV/AIDS患者心理壓力大，精神緊張，容易產(chǎn)生焦慮情緒[16]，因此在治療過程中應最大限度地減輕患者疼痛與焦慮。塞丁格技術(shù)是經(jīng)皮穿刺后用導絲交換方式置入導管，能使與穿刺針相同孔徑的導管置入靜脈中，減少了血流相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生[17]。研究發(fā)現(xiàn)，塞丁格技術(shù)還可以減少經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管所致的靜脈炎、導管血栓形成、導管相關(guān)性血流感染并發(fā)癥的發(fā)生[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者導管相關(guān)性血流感染、堵管、導管血栓、靜脈炎發(fā)生率，以及D二聚體水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩種方法的導管血栓并發(fā)癥發(fā)生率均較高，可能原因是HIV/AIDS患者抗磷脂抗體、抗凝血酶缺乏，而且存在相關(guān)并發(fā)癥、機會性感染等因素均可導致血液高凝狀態(tài)，有研究顯示，HIV/AIDS患者靜脈血栓發(fā)生率是普通人的2～10倍[19]。此外，血栓風險與血清CD4+T淋巴細胞水平相關(guān)，低血清CD4+T淋巴細胞水平(<200個/μL)提示更高的病毒載量，可能與更強的免疫抑制及高凝狀態(tài)有關(guān)[20]，本研究中觀察組血清CD4+T淋巴細胞水平<200個/μL，且低于對照組，這可能也是觀察組導管血栓并發(fā)癥發(fā)生率略高于對照組的原因；同時穿刺導致血管損傷及導管置入后血流緩慢，增加了患者發(fā)生血栓的危險性[21]，使得兩組導管血栓并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。本研究中兩組的導管相關(guān)性血流感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與王清等[22]研究結(jié)果不一致，但與陳敏楨等[23]研究結(jié)果相似，可能與本研究兩組患者靜脈置管的時間較短及樣本量較小有關(guān)，相關(guān)結(jié)果還有待加大樣本量進行研究驗證。

綜上所述，采用塞丁格技術(shù)置入改良型中長導管的置管操作所需時間短，一次置管成功率高，患者舒適度較高，對需要進行中長期靜脈輸液治療的HIV/AIDS患者可優(yōu)先推薦使用塞丁格技術(shù)置入改良型中長導管。但本研究置管前未檢測患者D二聚體水平，無法比較置管前后患者血栓形成情況，且置管的操作者不同，可能會使結(jié)果產(chǎn)生偏差，相關(guān)研究結(jié)果還有待于進一步的研究驗證。