林 娜 黃秀芳 孫 潔 徐雪路

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院、福建省立醫(yī)院心內(nèi)科，福州市 350001，電子郵箱：linnalynn07071@sina.com)

心力衰竭(簡稱心衰)是心血管疾病的終末階段。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國慢性心衰患者大約有1 370萬人，35歲以上居民心衰患病率為1.3%，有心衰高風(fēng)險(xiǎn)因素(冠心病、高血壓、糖尿病等)的群體也很龐大，隨著日趨嚴(yán)重的人口老齡化，心衰的死亡率和再住院率居高不下[1-2]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，心衰患者出院早期(2～3個(gè)月內(nèi))是再入院和死亡的高發(fā)期，故將這一特殊時(shí)期稱為“心衰易損期”，旨在引起人們對心衰出院早期患者的關(guān)注[3]。由于國情不同，我國心衰患者出院后使用心衰藥物的比例較低[4]。國外研究表明，對心衰患者進(jìn)行出院后管理，可以降低復(fù)發(fā)率、再入院率、死亡率和其他資源消耗[5]。如果心衰患者能進(jìn)行自我護(hù)理、定期監(jiān)測，可降低再住院率[6]。本研究探討強(qiáng)化心衰易損期隨訪對慢性心衰患者自我管理能力、生活質(zhì)量以及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年7月至2019年10月在福建省立醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心衰患者450例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]關(guān)于慢性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級或Killip分級Ⅱ～Ⅳ級[7]；(3)年齡≥18周歲，意識清楚，能正常溝通交流；(4)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不配合隨訪者；(2)合并其他嚴(yán)重疾病(如慢性腎臟病4期、惡性腫瘤等)影響預(yù)后者。按隨機(jī)數(shù)字表法將450例心衰患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組225例，兩組患者年齡、性別、病因等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已在中國臨床試驗(yàn)注冊中心預(yù)注冊(ChiCTR1800018555)，并通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(K2018-08-003)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 方法 兩組患者出院前均發(fā)放由我院編制的《心衰患者自我管理手冊》，該手冊內(nèi)容為慢性心衰相關(guān)知識，包括病因、誘因、癥狀體征、治療方法、注意事項(xiàng)等，同時(shí)發(fā)放心衰患者自我管理清單，包括病情監(jiān)測和記錄、出現(xiàn)哪些預(yù)警癥狀必須聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員或撥打120急救電話、何時(shí)門診復(fù)查、需要復(fù)查哪些項(xiàng)目等。教會(huì)患者正確測量體重、心率、血壓等方法?；颊叱鲈汉笥尚难軐？漆t(yī)師和經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的心衰?？谱o(hù)士為兩組患者提供針對性隨訪指導(dǎo)，隨訪方式主要是電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：(1)服藥情況。是否遵醫(yī)囑服藥，特別是左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者，強(qiáng)調(diào)一定遵照指南推薦用藥、遵醫(yī)囑用藥。(2)飲食情況。評估患者是否健康飲食，如低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、高纖維食物飲食，避免進(jìn)食高膽固醇、含鈉鹽豐富的食物，如動(dòng)物肝臟、腌制食物等。(3)病情變化情況。兩次隨訪間隔期間是否出現(xiàn)血壓改變、心率改變、體重改變、呼吸困難、下肢水腫、尿量減少等心衰加重或復(fù)發(fā)癥狀。(4)日常活動(dòng)狀況。了解患者在兩次隨訪間隔期間的日常生活活動(dòng)狀況，有否到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)、檢查，如有則進(jìn)一步了解結(jié)果檢查；是否再入院或急診就診。(5)答疑解惑。鼓勵(lì)患者表達(dá)近期的主觀感受，有什么問題、疑惑等都可以提出來，隨訪護(hù)士耐心解答；了解患者的疾病自我管理能力，有哪些方面需要強(qiáng)化教育，是否需要調(diào)整護(hù)理方案等。

試驗(yàn)組強(qiáng)化心衰易損期的隨訪，即在出院后1周、3周、6周、8周、3個(gè)月、12個(gè)月實(shí)施隨訪。對照組隨訪時(shí)間為出院后1周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月。前5次隨訪時(shí)間點(diǎn)彈性范圍為±7 d，最后1次隨訪時(shí)間點(diǎn)彈性范圍為±30 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者出院3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)全因死亡和心衰再入院率。(2)比較兩組患者出院時(shí)、出院12個(gè)月時(shí)的自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。自我護(hù)理能力采用美國學(xué)者Riegel編制的心衰患者自我護(hù)理指數(shù)(Self-Care of Heart Failure Index,SCHFI)量表，該量表由郭金玉[8]于2012年進(jìn)行漢化，包含3個(gè)維度、22個(gè)條目，其中自我護(hù)理維持維度包含10個(gè)條目，采用Likert 4級評分法(1～4分)；自我護(hù)理管理維度包含6個(gè)條目，采用Likert 5級評分法(0～4分)；自我護(hù)理信心維度包含6個(gè)條目，采用Likert 4級評分法(1～4分)。采用自我護(hù)理維持和自我護(hù)理管理兩個(gè)維度評價(jià)患者的自我護(hù)理行為，采用自我護(hù)理信心維度評估患者的自我護(hù)理信心水平，3個(gè)維度不計(jì)算總分，建議單獨(dú)使用[9]，分?jǐn)?shù)越高，自我護(hù)理能力越好。采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量問卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)評估患者的生活質(zhì)量[10]，該量表共21個(gè)條目,采用Likert 6級評分法(0～5分)，總分為105分，得分越高說明患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)或四分位數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者再住院和死亡率的比較 出院3個(gè)月時(shí)，對照組失訪9例，再入院和死亡6例；試驗(yàn)組失訪5例，再入院和死亡3例，兩組患者再入院和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。出院12個(gè)月時(shí)，對照組共失訪16例，共計(jì)再入院和死亡25例；試驗(yàn)組共失訪20例，共計(jì)再入院和死亡13例，試驗(yàn)組再入院和死亡率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者出院3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)再入院和死亡率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者SCHFI量表得分的比較 因在隨訪過程中兩組都有失訪、死亡患者，所以評價(jià)兩組患者出院時(shí)SCHFI量表、MLHFQ評分時(shí)，均按出院12個(gè)月時(shí)的例數(shù)統(tǒng)計(jì)。出院時(shí)，兩組患者SCHFI量表的自我護(hù)理維持維度、自我護(hù)理管理維度、自我護(hù)理信心維度得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；出院12個(gè)月時(shí)，兩組患者的自我護(hù)理維持維度、自我護(hù)理管理維度得分高于出院時(shí)，并且試驗(yàn)組自我護(hù)理維持維度、自我護(hù)理管理維度得分高于對照組(均P<0.05)，而兩組患者自我護(hù)理信心維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者SCHFI量表得分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者M(jìn)LHFQ得分的比較 出院時(shí)，兩組患者M(jìn)LHFQ得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院12個(gè)月時(shí)，兩組患者M(jìn)IHFQ得分均高于出院前，但試驗(yàn)組患者M(jìn)IHFQ得分低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者M(jìn)LHFQ得分的比較(x±s，分)

3 討 論

心衰是一種慢性進(jìn)行性疾病，臨床上分為急性心衰(包括首次發(fā)作的急性心衰和慢性心衰急性發(fā)作)、慢性穩(wěn)定型心衰、慢性過渡期心衰(介于前二者之間)。慢性過渡期心衰的早期，也就是急性心衰出院后3個(gè)月內(nèi)，稱為“易損期”[11]。在心衰易損期內(nèi)，患者死亡和再入院的風(fēng)險(xiǎn)特別高，與患者基礎(chǔ)狀態(tài)差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腎功能受損、神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活以及電解質(zhì)紊亂等有關(guān)[3，12]，因此心衰易損期成為心衰全程治療的“瓶頸”。每一次心衰失代償?shù)陌l(fā)作都會(huì)導(dǎo)致患者病情進(jìn)展加速，最終成為難治性和終末期心衰。

大多數(shù)慢性心衰患者因服藥依從性差導(dǎo)致病情惡化而再入院[13]。治療慢性心衰需服用多種藥物，并且治療心衰的基礎(chǔ)藥物劑量需根據(jù)病情調(diào)整[14]。合并腸道水腫的患者對藥物吸收效果差，合并腎功能不全患者使用利尿劑時(shí)容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，從而誘發(fā)心律失?；蛐乃15]。因此，慢性心衰患者出院后用藥需要更多關(guān)注。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[14]建議，慢性心衰患者應(yīng)低鹽飲食(2～3 g/d)，輕、中度心衰患者不需要限水，但嚴(yán)重心衰患者需限鹽(<2 g/d)、限水(1.5～2 L/d)。但有研究發(fā)現(xiàn)，僅有半數(shù)心衰患者能嚴(yán)格遵循低鹽飲食[13]。通過有效的癥狀管理，能減少心衰患者再入院[16]。癥狀管理包括每日監(jiān)測體重、血壓、心率、液體出入量及觀察身體低垂部位有無水腫、有無呼吸困難或加重，出現(xiàn)預(yù)警癥狀需要及時(shí)就診甚至撥打120等[15]。值得注意的是，隨著出院時(shí)間的延長，心衰患者自我護(hù)理能力也可能隨之下降，大多數(shù)患者不能識別心衰惡化的早期癥狀，故未能及時(shí)尋求醫(yī)療幫助[17]。

心衰患者能從隨訪中獲益已經(jīng)得到證實(shí)[12]。在心衰易損期、病情不穩(wěn)定時(shí)或藥物優(yōu)化期間需要更頻繁的隨訪，這對老年心衰患者可能受益更多[3]。本研究對試驗(yàn)組患者強(qiáng)化心衰易損期隨訪，而對照組按常規(guī)時(shí)間隨訪，結(jié)果顯示，出院12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患者再入院和死亡率低于對照組，SCHFI量表的自我護(hù)理維持維度、自我護(hù)理管理維度得分高于對照組，MIHFQ得分低于對照組(均P<0.05)，表明通過強(qiáng)化心衰易損期隨訪，可降低慢性心衰患者再入院和死亡率，提高患者的自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。

綜上所述，強(qiáng)化心衰易損期隨訪可有效降低慢性心衰患者再入院和死亡率，提高患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量，或可成為一種改善慢性心衰患者預(yù)后的干預(yù)方法。