湯柳麗 湯春紅 蔣桂艷 韋柳芳 江先美

(1 廣西柳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)，柳州市 545000，電子郵箱：2383786468@qq.com；2 廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，柳州市 545000)

雙軌道互動護理干預(yù)模式是對患者進行醫(yī)院內(nèi)外護理的一種能夠?qū)崿F(xiàn)護理管理的良性互動和無縫對接的綜合管理模式[1-2]。雙軌道互動護理模式將醫(yī)院專科護理與社區(qū)護理相結(jié)合，以保障患者得到持續(xù)性護理干預(yù)，達到促進患者恢復(fù)的效果。目前臨床上高齡永久起搏器植入患者不斷增多，術(shù)后傷口疼痛、術(shù)側(cè)肢體制動等引發(fā)患者肩部疼痛、活動功能障礙等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[3-4]。因此，永久起搏器植入術(shù)后患者的早期功能鍛煉受到關(guān)注。魏福來等[5]報告，雙軌道互動護理干預(yù)模式可提高出院后糖尿病患者的治療依從性。基于此，本研究探討雙軌道互動干預(yù)模式對永久性起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉的依從性和生活質(zhì)量的影響，為臨床護理提供借鑒指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2020年12月在柳州市人民醫(yī)院行永久性心臟起搏器植入術(shù)的術(shù)后患者156例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因原發(fā)病因，符合永久性起搏器植入術(shù)Ⅰ類或Ⅱ類適應(yīng)證；(2)首次接受永久性起搏器植入術(shù)；(3)無認知功能障礙，認知、理解及溝通能力正常，日常生活能自理；(4)患者及其家屬均對本研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)身體有各種影響運動的留置管道；(2)起搏器傷口滲血等；(3)非永久性起搏器植入者；(4)合并嚴(yán)重心腦血管及肝腎肺疾病，精神性、風(fēng)濕性、全身免疫性疾病者；(5)嚴(yán)重認知功能障礙、語言障礙者；(6)依從性差，不配合本研究者。按照隨機數(shù)字表法將156例患者分為常規(guī)組和研究組，各78例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者均給予永久性心臟起搏器植入術(shù)后常規(guī)護理：術(shù)后每天觀看早期功能鍛煉指導(dǎo)短片，并指導(dǎo)患者進行術(shù)后鍛煉，給患者進行心理疏導(dǎo)以緩解其緊張、焦慮等不良情緒。研究組在以上常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施雙軌道互動護理干預(yù)模式，具體方法如下。

1.2.1 醫(yī)院?？谱o理：(1)建立術(shù)后護理小組。小組成員由1名心內(nèi)科主任醫(yī)師、2名主任護師、2名主管護師、5名責(zé)任護士組成。評估患者情況后制訂科學(xué)、有效的術(shù)后早期功能鍛煉方法。(2)握拳運動。術(shù)后第2天，患者取平臥位，術(shù)側(cè)上肢平放于床上，反復(fù)做五指伸直、用力握拳動作。(3)伸展運動。術(shù)后第3天，患者取站立位，雙臂自然置于身體兩側(cè)，然后兩上肢向上緩緩伸展，從30°至90°逐漸遞增。(4)前伸運動。術(shù)后第4天，患者取站立位，雙臂自然置于身體兩側(cè)，然后兩上肢緩緩向上、向前伸30°～90°，可重復(fù)做多次。(5)后伸運動。術(shù)后第5天，患者取站立位，雙臂自然置于身體兩側(cè)，然后兩上肢盡可能地向后伸展。(6)旋臂運動。術(shù)后第6天，患者取站立位，雙臂自然下垂，以肩為軸，術(shù)側(cè)上肢先向前、向后旋轉(zhuǎn)數(shù)圈，再反方向旋轉(zhuǎn)數(shù)圈。(7)“攀巖”運動。術(shù)后第7天，患者取站立位，面對墻壁，保持適當(dāng)距離，術(shù)側(cè)手掌放置于墻上慢慢向上爬，切記攀爬高度不可過肩。(8)撓頭運動。術(shù)后第8天，患者取站立位，用術(shù)側(cè)手指慢慢從同側(cè)耳后摸向腦后至對側(cè)耳后，切記身體不能彎曲。以上動作重復(fù)2～3次/d，10～15 min/次。

1.2.2 社區(qū)醫(yī)院護理：患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院。護理小組成員與社區(qū)醫(yī)院護士溝通、交接，介紹患者病情、介入治療情況等。(1)健康宣教?；颊咿D(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院后，由社區(qū)護理人員定期組織患者及其家屬參加永久性起搏器植入術(shù)相關(guān)知識健康講座。深入患者家庭，與患者及其家屬溝通，告知其如果有不適感受，如心悸、頭暈、黑蒙等癥狀時應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)護人員，及時就診、檢查；告知患者不得進入高危磁場區(qū)域；指導(dǎo)患者合理活動、飲食及放松心情等；督促患者進行功能鍛煉。(2)互動、交流。每周六下午，由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生、護士組織患者及其家屬召開交流會，由專科主任進行永久性起搏器植入術(shù)相關(guān)知識宣教，補充或鞏固患者及其家屬的健康知識，宣教結(jié)束后鼓勵大家相互交流，分享術(shù)后功能鍛煉方法、經(jīng)驗等；鼓勵患者或家屬提出問題，醫(yī)生、護士詳細、耐心解答。(3)建立QQ群或微信群。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生、護士與患者及其家屬建立QQ群或微信群，在群里醫(yī)護人員與患者及家屬互相交流，實時了解患者恢復(fù)情況，患者有疑惑或問題可在群里提問，醫(yī)護人員為其提供針對性的解答或指導(dǎo)。干預(yù)時間共3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前、干預(yù)3個月后觀察兩組患者以下指標(biāo)。(1)使用心臟多普勒超聲儀(美國ACUSON Sequoia512)檢測患者左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(2)監(jiān)測6 min步行距離(6-minute walking distance，6MWD)，實驗前0.5 h患者停止吸氧，監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓等；讓患者選擇合適自己的行走速度，在一段30 m平直的走廊上行走6 min后停止，測量6 min內(nèi)患者的行走距離。(3)采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74)[6]評價患者生活質(zhì)量，該量表包括心理功能、軀體功能、社會功能、物質(zhì)生活4個維度，20個條目，每個條目的計分為1～5分，1分為很不滿意，5分為非常滿意，評分越高表明生活質(zhì)量越好。(4)采用慢性病自我效能量表[7]評價患者自我效能，評價內(nèi)容包括6項，每項以1～10分進行計分，6項的平均分反映總體自我效能水平，其中第1～4項的平均分反映癥狀管理自我效能(管理疲勞、疼痛、情緒低落等癥狀的自信心)，第5～6項的平均分反映疾病共性管理的自我效能，得分越高說明自我效能水平越高。該量表Cronbach α系數(shù)為0.96。(5)記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及遵醫(yī)依從率， 并發(fā)癥包括心律失常、眩暈、異物反應(yīng)、腰酸疼痛等。遵醫(yī)依從的評定標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，無抵觸情緒為完全依從；偶爾不依從醫(yī)囑或需要醫(yī)護人員監(jiān)督為基本依從；不遵守醫(yī)囑，有明顯的抵觸心理為不依從?？傄缽穆?(完全依從例數(shù)+基本依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后LVEF、6MWD比較 干預(yù)前，兩組患者LVEF、6MWD差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)3個月后，兩組患者LVEF、6MWD均高于或長于干預(yù)前，并且研究組患者LVEF、6MWD改善優(yōu)于常規(guī)組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后LVEF、6MWD比較(x±s)

2.2 兩組患者干預(yù)前后GQOL-74量表評分的比較 干預(yù)前，兩組患者GQOL-74量表總分及其心理功能、軀體功能、社會功能、物質(zhì)生活維度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后，兩組患者GQOL-74量表總分及其心理功能、軀體功能、社會功能、物質(zhì)生活維度評分均高于干預(yù)前，并且研究組患者各項評分均高于常規(guī)組患者(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后GQOL-74量表評分的比較(x±s，分)

組別n物質(zhì)生活干預(yù)前干預(yù)后t值P值總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值常規(guī)組7840.12±4.0254.92±4.5120.2310.001155.42±8.99211.57±10.6135.560<0.001研究組7840.83±3.9961.46±4.2729.6700.001154.02±9.12260.47±11.2864.812<0.001 t值0.6419.3000.96627.900P值0.270<0.0010.335<0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后慢性病自我效能量表評分的比較 干預(yù)前，兩組患者慢性病自我效能量表中的癥狀管理、疾病共性管理維度得分及自我效能量表總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者癥狀管理、疾病共性管理維度得分及自我效能量表總分均高于干預(yù)前，并且研究組患者各項評分均高于常規(guī)組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后慢性病自我效能量表評分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 在干預(yù)過程中研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.13%，低于常規(guī)組的20.51%(χ2=16.688，P=0.001)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.5 兩組患者遵醫(yī)依從性的比較 常規(guī)組患者完全依從率為50.00%(39/78)，基本依從率為34.61%(27/78)，不依從率為15.38%(12/78)，總依從率為84.61%(66/78)；研究組患者完全依從率為60.26%(47/78)，基本依從率為37.18%(29/78)，不依從率為2.56%(2/78)，總依從率為97.44%(76/78)，研究組患者遵醫(yī)總依從率高于常規(guī)組(χ2=7.847，P=0.005)。

3 討 論

3.1 雙軌道互動護理模式對患者術(shù)后心功能的影響 永久性起搏器是一種通過脈沖發(fā)生器發(fā)放電脈沖，經(jīng)過電極導(dǎo)線的傳導(dǎo)以刺激心肌的植入性電子治療儀器，可用于治療因心律失常所致的心功能障礙[8]。但由于大多數(shù)起搏器植入患者年齡較大，對起搏器植入相關(guān)知識及術(shù)后早期功能鍛煉的認識不足，遵醫(yī)依從性差，且出院后缺乏專業(yè)護理，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[9]。因此，永久性起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉逐漸受到重視。本研究結(jié)果顯示，采用雙軌道互動護理模式干預(yù)后，研究組患者LVEF、6MWD改善優(yōu)于常規(guī)組(均P<0.05)，提示該模式的干預(yù)可促進心功能恢復(fù)。因為雙軌道互動護理模式是一種綜合的延續(xù)護理模式，院內(nèi)專科護理注重患者早期功能鍛煉，出院后將護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭達到持續(xù)性護理服務(wù)，社區(qū)護士根據(jù)患者不同情況制訂個體化的護理方案，所以有利于患者術(shù)后康復(fù)，促進心功能恢復(fù)。

3.2 雙軌道互動護理模式對患者術(shù)后生活質(zhì)量、自我管理能力的影響 雙軌道互動護理干預(yù)模式實現(xiàn)了院內(nèi)?？谱o理與社區(qū)護理相結(jié)合，院內(nèi)建立護理專科團隊，制訂術(shù)后護理方案，由專業(yè)人員指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉；院外社區(qū)醫(yī)院護士深入患者家庭，叮囑患者嚴(yán)格執(zhí)行各項護理措施及養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，并鼓勵、監(jiān)督患者完成各項功能鍛煉，為患者提供延續(xù)護理[2，10]。陳媚華等[11]報告，雙軌道互動護理模式可提高雙相情感障礙患者的生活質(zhì)量。周艷等[12]也報告，雙軌道互動護理模式可有效提高頑固性高血壓患者對疾病的認知和患者自我管理能力。本文結(jié)果顯示，采用雙軌道互動護理模式干預(yù)后，研究組患者GQOL-74量表總分及其心理功能、軀體功能、社會功能、物質(zhì)生活維度評分，慢性病自我管理量表中的癥狀管理、疾病共性管理維度得分和自我效能總分均高于干預(yù)前，也高于常規(guī)組患者(均P<0.05)，表明采用雙軌道互動護理模式干預(yù)可提高患者生活質(zhì)量和患者自我效能水平。

3.3 雙軌道互動護理模式對患者術(shù)后并發(fā)癥及遵醫(yī)依從性的影響 有研究發(fā)現(xiàn)[13]，永久性起搏器植入術(shù)后患者的健康保健意識和遵醫(yī)依從性較差，影響手術(shù)效果。本文結(jié)果顯示，采用雙軌道互動護理模式干預(yù)后，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，遵醫(yī)依從率高于常規(guī)組(均P<0.05)，提示采用雙軌道互動護理模式可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者遵醫(yī)依從性。其原因是雙軌道互動護理模式實現(xiàn)了院內(nèi)與院外無縫連接護理，增加了醫(yī)生、護士、患者及其家屬間的交流、互動，通過建立QQ群或微信群，醫(yī)護人員可以及時了解患者的病情變化及術(shù)后恢復(fù)狀況，并為其提供針對性的指導(dǎo)，患者更容易接受。

綜上所述，雙軌道互動干預(yù)模式可促進永久性起搏器植入術(shù)后患者心功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量及自我效能水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者遵醫(yī)依從性。