努爾蘇力坦·阿曼泰，韓然，趙博，王成偉

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨病矯形外科，新疆 烏魯木齊 830002)

0 引言

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip, DDH)是指髖臼和股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，致髖關(guān)節(jié)異常發(fā)育，進而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位。有些患兒出生前就發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，也可診斷為先天性髖關(guān)節(jié)脫位(congenital dislocation of the hip, CDH)[1-4]。這種疾病一般髖臼角增大，逐步發(fā)展到髖臼扁平、完全脫位，影響患肢活動，髖關(guān)節(jié)活動受限，如果不及時治療，后期可能導(dǎo)致走路出現(xiàn)跛行及早起髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[5]。Graf法超聲檢查有助于早期篩查嬰兒DDH，可明確分型[6]。目前國內(nèi)外對于DDH有多種診療方式，但其中也存在著不少不足之處，如salter骨盆截骨術(shù)、Ferguson手術(shù)、Pemberton髖臼成形術(shù)、Dega髖臼成形術(shù)等術(shù)式[7]。本研究通過髖關(guān)節(jié)囊周圍旋轉(zhuǎn)截骨+股骨轉(zhuǎn)子下截骨來獲取同心圓復(fù)位的術(shù)式，對治療DDH的療效進行長期隨訪，以獲得更可信、詳實的數(shù)據(jù)資料。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準

納入標準：①2017年1月至2020年12月在我院行手術(shù)治療的患者；②有典型臨床癥狀的小兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者；③患兒保守治療后髖臼指數(shù)無法恢復(fù)正常范圍者；④患兒髖臼脫位無法手法復(fù)位者；⑤住院資料及回訪資料完整的。

排除標準：①不符合該研究納入標準者；②患有其他重要臟器疾病者；③多次手法復(fù)位失敗者；④治療期間改用其他治療方法及隨診時間不足半年；⑤隨訪資料不全。

1.2 一般資料與儀器

1.2.1 一般資料

回顧性研究選取2017年1月至2020年12月期間在新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院接受小兒髖關(guān)節(jié)囊周圍旋轉(zhuǎn)截骨+股骨轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)患者31例(39髖)，其中男5例，女26例；單側(cè)23例(右髖8例、左髖15例)，雙側(cè)8例；年齡2～16歲，平均9歲。術(shù)后隨訪運用Mckay髖關(guān)節(jié)評分、PACS系統(tǒng)軟件測量骨盆正位片sharp角、頸干角、Shenton線、髖臼覆蓋率，對術(shù)后研究結(jié)果進行分析。隨訪時間16～36個月。

1.2.2 儀器

采用德國 西門子公司 Definition Flash 雙源64排CT掃描機收集數(shù)據(jù)、美國飛利浦DR 攝片機、SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 手術(shù)方法

麻醉：根據(jù)患兒具體情況采用全麻方案，建立靜脈通道保持術(shù)中輸液通暢，持續(xù)監(jiān)測生命體征等?；純簤|高患側(cè)臀部仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，先在股骨近端取10cm切口，顯露股骨近端將股骨進行短縮截骨，減輕頭臼壓力紗布填塞止血后，取髖部前側(cè)pipkin切口15cm，依次切開皮膚，皮下，深筋膜，保護股外側(cè)皮神經(jīng)，髂腰肌內(nèi)側(cè)間隙顯露恥骨切開骨膜并進行剝離，截斷恥骨上支，逐層分離組織，暴露前側(cè)髖關(guān)節(jié)囊，切開髖關(guān)節(jié)囊，切斷髖臼橫韌帶，轉(zhuǎn)子下楔形截取股骨以達到減小頸干角的目的，術(shù)前利用PACS系統(tǒng)測量股骨頸干角大小。截骨角度參照正常股骨干頸干角范圍確定，截骨長度應(yīng)與股骨頭脫出的高度相當。第二部顯露髂骨內(nèi)、外板及髖關(guān)節(jié)的后方并骨膜下剝離，充分暴露截骨處，同時分離縫匠肌及股直肌，充分暴露髂前上棘及髂前下棘，紗布填塞止血；第三部取髂前上面離髖臼后緣1.5cm處順髖白擬定髖臼周圍的截骨線之后在髂骨內(nèi)板離髖臼邊緣2.0cm處擬定截骨線，用電鉆順截骨線鉆空，有空間距0.5cm處后用彎骨刀鏈接每個骨空間，順髖臼周圍進行髂骨骨皮質(zhì)截骨，用不同的角度的骨刀完成髖臼周圍的截骨，然后將完全被截骨游離的髖臼向下向外翻轉(zhuǎn)，使髖白完全包容在股骨頭上，增加股骨頭的包容之后用股骨截骨骨塊及同種異體骨進行截骨間隙間植骨(使用異體骨)，最后用一枚6孔重建鎖定鈦板預(yù)彎后進行固定，分別鉆孔，探深后擰入相應(yīng)長度螺釘；第四部復(fù)位股骨近端截骨端用肱骨近端解剖鎖定鈦板固定(隨患兒體質(zhì)決定)，x線透視確定髖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，術(shù)后單人字石膏固定。

術(shù)后處理：術(shù)后患兒給予單人字石膏固定位，術(shù)后加強雙下肢遠端活動，定期復(fù)查，X片見愈合良好后拆除石膏，臥床活動髖、膝關(guān)節(jié)，繼續(xù)肌肉等長收縮鍛煉。長期的恢復(fù)性治療有助于較大程度的提高患肢功能。

1.4 術(shù)后隨訪及療效分析

患兒術(shù)后1、3、6月及1年定期復(fù)查，骨盆正位片上頭與臼發(fā)育進行評價。術(shù)后定期復(fù)查患兒觀察患肢疼痛是否存在、髖關(guān)節(jié)活動有無改善、雙下肢是否等長、股骨頭與髖臼覆蓋率較術(shù)前是否改善、股骨頭有無同心圓發(fā)育及走路是否存在跛行。綜合評估術(shù)前及術(shù)后患肢功能、髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)有無改善。

1.5 X線測量方法

1.5.1 測量設(shè)備

①DR 攝片機：美國飛利浦；②PACS軟件(所分析的資料均在該軟件中找到并在該軟件上測量)；③ 統(tǒng)計軟件：SPSS 21.0軟件。

1.5.2 測量方法

在標準骨盆正位X線片上測量及分析一下數(shù)據(jù)：①sharp角：sharp角正常值為33°～38°，＞40°提示髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。②頸干角：正常值為110°-140°，＞140°是髖外翻，＜110°是髖內(nèi)翻。③Shenton線：正常為連續(xù)曲線，若不連續(xù)提示髖關(guān)節(jié)脫位。④髖臼覆蓋率：正常值為超過80%，小于75%為髖臼覆蓋不良。

1.6 統(tǒng)計方法

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，運用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比、構(gòu)成比(%)來表示，計量資料服從正態(tài)性和方差齊，采用均數(shù)±標準差(±s)表示，不服從正態(tài)性和方差齊，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(P25，P75)表示，手術(shù)前后比較采用配對設(shè)計的t檢驗，檢驗水準α設(shè)為0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究結(jié)果顯示：所有患兒根據(jù)術(shù)前及術(shù)后X片對比相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)髖臼覆蓋率術(shù)后(89.05±5.31)較術(shù)前(60.03±13.33)顯 著 性 增 加(t=-12.897，P＜0.05)；Sharp角 術(shù) 后(37.59±3.84)較術(shù)前(50.54±6.08)明顯變小(t=13.805，P＜0.05)；頸干角術(shù)后(143.95±5.96)較術(shù)前(157.38±17.59)顯著性變小(t=4.916，P值均＜0.05)。見表1。

表1 X 線片測量統(tǒng)計結(jié)果

通過下面臨床評分可得知該術(shù)式Mckay髖關(guān)節(jié)評分術(shù)前優(yōu)良率為15%，可 45%，差40%，詳細見表2。術(shù)后優(yōu)良率為85%，可10%，差5%，見表3。

表2 術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動Mckay臨床評估

表3 術(shù)后 髖關(guān)節(jié)活動Mckay臨床評估

通過以上術(shù)前、術(shù)后X線片對比可見通過該手術(shù)治療DDH可得到有效療效。維持Shenton線連續(xù)性，恢復(fù)髖臼與股骨頭的解剖關(guān)系，增加包容度，減少頸干角，減輕股骨頭壓力，保證股骨頭的同心圓發(fā)育，避免頭的壞死，提高生活質(zhì)量。

3 討論

DDH包括廣泛的病理學(xué)，從新生兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良致完全脫出到成人無癥狀髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，從淺層的髖臼到完全的臀部脫臼。DDH是下肢先天性疾病中最常見之一，股骨頭與臼的解剖關(guān)系及周圍軟組織使髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，失去了正常關(guān)系，則發(fā)生DDH[8-12]。DDH是小兒骨科疾病中最常見的疾病之一。DDH的發(fā)病率高達2.5%～5.0%。發(fā)病受地域、習(xí)俗及嬰兒產(chǎn)后護理的影響[13-14]。大部分DDH的新生兒出生幾周不做臨床檢查很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。出生至1歲患兒表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)活動受限、雙下肢臀紋不對稱、患肢有彈響感或彈響聲、Ortolani征、Barlow征及Allis征陽性，行走后兒童先天性髖脫位跛行或搖擺步態(tài)即所謂鴨步(雙側(cè)髖脫位)[15-16]。

DDH患兒術(shù)前、術(shù)后隨訪的X線

日常生活中通過臨床表現(xiàn)很難看出髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良情況，容易出現(xiàn)漏診。嬰幼兒DDH早期通過超聲檢查明確判斷髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)[17-18]。在臨床工作中最廣泛應(yīng)用診斷DDH方法是X線攝影，患兒一開始癥狀輕，很難區(qū)分，患兒解剖結(jié)構(gòu)已形成，通過X線攝影可明確判斷病情，是目前常用的診斷方法之一。X線攝影操作方法簡便、投射范圍廣、費用低等優(yōu)點，也存在對患兒一定程度的放射性，因患兒年幼，反復(fù)復(fù)查有一定的損害[19]。6個月以上的患兒有骨化中心，超聲檢查診斷率低，X線檢查有重要意義?？汕宄乜吹絪henton線、sharp角[20]。MRI平掃對患兒髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的分辨力高，可顯示任意方向的斷層圖像，可準確評估髖臼與股骨頭的關(guān)系、觀察髖關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)[21-22]。

通常所說的DDH與髖關(guān)節(jié)的發(fā)育過程相連，各年齡段所出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)畸形嚴重度有明顯的差異。早診斷、早治療是提高療效的關(guān)鍵，各年齡段患兒病情不同，因此采取的診療方案根據(jù)病情輕重而定[23]。持續(xù)性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是由周圍軟組織緊張收縮所引起的，軟組織的長期持續(xù)收縮會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系的破壞，影響髖臼與股骨頭的正常發(fā)育，進而造成早期DDH[24]。如果不早發(fā)現(xiàn)DDH可能會產(chǎn)生嚴重的長期后果，如髖關(guān)節(jié)早期退化和慢性疼痛[25-27]。應(yīng)早期采取相應(yīng)臨床治療，維持股骨頭同心圓發(fā)育和臼與頭的相互關(guān)系，有利髖臼的重塑，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)形態(tài)[28]。一般6月以下患兒髖臼塑形好，可采用保守治療恢復(fù)脫位的臼和頭關(guān)系。Pavlik吊帶是早期治療DDH患兒的有效方法[29]。4歲以上的患兒，至少在8歲之前，可行髖臼成形術(shù)聯(lián)合股骨截骨術(shù)[30]。

目前小兒DDH診療方案仍未統(tǒng)一的手術(shù)方式，每個手術(shù)方式存在利弊。不管采用哪種手術(shù)方式，早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高手術(shù)療效的重要因素。早治療可有效改善患肢功能，緩解疼痛，恢復(fù)雙下肢等長，從而避免發(fā)生骨性病變。由于大齡兒童軟組織彈性大，Salter骨盆截骨術(shù)不適合應(yīng)用。Pemberton髖臼成形術(shù)只恢復(fù)了股骨頭的包容，但未做頸干角的改善，因此高脫位患兒存在股骨頭壞死風險。Ferguson手術(shù)入路視野小，髖臼周圍的粘連解決困難。髖關(guān)節(jié)囊周圍旋轉(zhuǎn)截骨+股骨轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)治療結(jié)果表明術(shù)后優(yōu)良率明顯增加到85%，2例患兒活動差，未見股骨頭壞死病例，得到了顯著的臨床療效。該術(shù)式通過改變髖臼朝向，增加髖臼對股骨頭的覆蓋，股骨近端截骨能恢復(fù)頸干角，減輕股骨頭壓力，從而減少股骨頭進一步壞死，優(yōu)化髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，改善髖關(guān)節(jié)功能，避免雙下肢不等長。術(shù)中血管、神經(jīng)損傷發(fā)生率低，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，糾正髖關(guān)節(jié)X線片上sharp角、頸干角及Shenton線連續(xù)性。是治療青少年DDH的有效手術(shù)方式之一。