魏明超，楚師成，王玉敏，高俊蘋，唐健，高學(xué)軍

(1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院胸外科，山東 煙臺 264100；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600；3.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264100)

0 引言

現(xiàn)代中國高校的教學(xué)方法以說教式教學(xué)為主，它可以利用最少的教學(xué)資源將大量信息傳遞給學(xué)生[1]。在醫(yī)學(xué)院，這種教學(xué)方法可以幫助學(xué)生在較短的教學(xué)時間內(nèi)同時學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課和專業(yè)課。在臨床工作中，由于病人流失率高、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足以及不可預(yù)料的緊急情況等，醫(yī)院常常充斥著一種緊張的氣氛。在這種條件下，臨床見習(xí)常常因理論知識和技能操作講解的時間太少被臨床醫(yī)學(xué)生詬病。在臨床醫(yī)學(xué)生見習(xí)、實習(xí)后，他們中的一部分發(fā)現(xiàn)自己很難將理論與實踐相結(jié)合，甚至對某一臨床癥狀的診斷和治療一無所知。這表明傳統(tǒng)的教學(xué)模式導(dǎo)致學(xué)生缺乏獨立學(xué)習(xí)能力、解決問題的能力和批判性思維能力[2]，并不能幫助臨床醫(yī)學(xué)生將理論知識靈活應(yīng)用于臨床實踐[3]。因此，探索一種高效的教學(xué)模式至關(guān)重要。

隨著技術(shù)的進(jìn)步和在線教育資源的豐富，世界各地的教育機構(gòu)逐漸將全新的教學(xué)技術(shù)與資源整合到其教育和學(xué)習(xí)方法中去[4]。20世紀(jì)90年代初，Eric Mazure提出了同伴教學(xué)法，這是翻轉(zhuǎn)課堂的最早形式。1996年，Maureen J. Lage and Glenn J. Platt提出了顛倒課堂的想法。2000年，Baker推薦使用在線工具來指導(dǎo)課堂教學(xué)。2004年，Salman Khan在網(wǎng)上上傳了教學(xué)短片。Bergmann和Sams是兩位高中化學(xué)教師，他們在2007年創(chuàng)辦了 翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom，F(xiàn)C)[3]。它的出現(xiàn)標(biāo)志著教育正在經(jīng)歷以教師為中心向以學(xué)生為中心的角色轉(zhuǎn)換[5]。這種新穎的教學(xué)方法改變了在傳統(tǒng)課堂內(nèi)外花費的時間，使學(xué)生能夠控制自己的時間。上課前，學(xué)生通過閱讀講義或觀看老師提供的視頻等學(xué)習(xí)資料進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。如果學(xué)生對學(xué)習(xí)資料有疑問，就告訴老師。在課堂上，老師和學(xué)生一起討論任何有疑問的地方。這樣課堂時間就可以專門用于解決問題的活動和復(fù)習(xí)困難的材料。最近的兩項薈萃分析回顧了已發(fā)表的研究成果，但卻得出了不同的結(jié)論。Hew和Lo[6]回顧了在衛(wèi)生專業(yè)的教學(xué)經(jīng)驗，得出結(jié)論是FC可以改善學(xué)習(xí)，并受到學(xué)生的青睞。相比之下，Gillette等人[7]認(rèn)為，與傳統(tǒng)授課相比，F(xiàn)C對學(xué)生知識增長的幫助是微乎其微的。

翻轉(zhuǎn)教學(xué)對學(xué)生成績提升的作用仍不明確，所以本研究擬通過將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法應(yīng)用于在我院胸外科見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科生的教學(xué)中，探索翻轉(zhuǎn)課堂能否對胸外科見習(xí)教學(xué)起到積極作用，從而使學(xué)生從中獲益。

1 材料和方法

本研究于2019年9月至2019年11月進(jìn)行，所有學(xué)生自愿報名參加實驗。在這項研究之前，他們有相同的課程計劃，根據(jù)學(xué)校安排參加了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全部課程的學(xué)習(xí)，并在大學(xué)期間由相同教師群體授課。

1.1 入組條件與教學(xué)任務(wù)

為了最大限度地減少實驗組學(xué)生和對照組學(xué)生之間的差異，在自愿報名的學(xué)生中組織一次入組測試。題目依據(jù)第九版外科課本的知識由30道單選題組成，根據(jù)測試成績，選取前30%的優(yōu)秀學(xué)生參加實驗，每個學(xué)生隨時有權(quán)拒絕參加隨機分組和完成研究。實驗組與對照組所教授課程內(nèi)容完全一致，共有4次見習(xí)課程，每次見習(xí)課程總時間均為3小時，教師需在規(guī)定時間內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)。

1.2 翻轉(zhuǎn)課堂

本研究在醫(yī)院示教室中實施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，將課前自主學(xué)習(xí)、面對面教學(xué)與實踐技能相結(jié)合。在實施翻轉(zhuǎn)課堂之前，我們在醫(yī)院舉辦了幾次教師培訓(xùn)課程，授課教師統(tǒng)一備課以確保教材和教學(xué)內(nèi)容的一致性，包括閱讀材料(課前)、教學(xué)內(nèi)容(課中)和作業(yè)形式(課后)。我們將課程分為四個階段：第一階段是自主學(xué)習(xí)的課前階段。在課程開始前幾天，教師將閱讀材料(例如教學(xué)大綱、相關(guān)論文或視頻、模擬練習(xí)的案例描述、作業(yè)以及反思和評估表)發(fā)送給學(xué)生，并由學(xué)生自主學(xué)習(xí)；第二階段是面對面的課堂活動。利用一個小時左右的時間解答學(xué)生的各種疑問及小組討論，加強學(xué)生對相關(guān)知識點的印象；第三階段是病房里面對面教學(xué)活動。挑選典型病例進(jìn)行實踐教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生完成見習(xí)任務(wù)；最后一個階段是完成課后任務(wù)。學(xué)生們將作業(yè)、反思報告和課程評估反饋給教師，由任教老師完成當(dāng)堂測評。

1.3 傳統(tǒng)教學(xué)

在課程開始前幾天，講師可以選擇將教學(xué)材料發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生在課程開始前不需要查看材料或視頻。教學(xué)當(dāng)天，講師將進(jìn)行面對面的傳統(tǒng)課堂教學(xué)，在此期間，講師主要使用幻燈片傳授知識并為學(xué)生解答疑惑。課堂教學(xué)結(jié)束后，剩余時間進(jìn)行實踐教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生完成見習(xí)任務(wù)。最后完成課后任務(wù)，由任教老師完成當(dāng)堂測評。

1.4 出科測評

所有見習(xí)任務(wù)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行出科測評，包括理論知識與實踐技能。理論知識測評由教學(xué)秘書根據(jù)見習(xí)內(nèi)容依據(jù)第九版外科課本出具25道選擇題，閉卷答題后由教學(xué)秘書統(tǒng)一評分；實踐技能測評內(nèi)容有：病例分析、病史采集、換藥拆線、胸腔穿刺、心肺復(fù)蘇，由帶教老師組成評測小組客觀對學(xué)生的技能操作要點進(jìn)行評測。

2 統(tǒng)計分析

定量資料使用平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，使用獨立樣本t檢驗比較；定量資料采用卡方檢驗進(jìn)行比較。利用SPSS 23進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

共有136名在院見習(xí)生自愿報名參加實驗，測試后有41名學(xué)生入組，其中女生25人(61%)，男生16人(39%)，平均年齡(21.83±1.09)歲。這些學(xué)生被隨機分配到實驗組(n=21)或?qū)φ战M(n=20)。兩組學(xué)生在性別、年齡及入組成績中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表1顯示了兩組學(xué)生的基線特征。

表1 實驗組與對照組學(xué)生的基線特征

實驗組與對照組實驗結(jié)果的比較。表2顯示了經(jīng)過翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)后兩組見習(xí)生在課后理論知識及實踐技能考核中的成績。結(jié)果顯示，經(jīng)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)后，實驗組學(xué)生的理論成績略高于對照組，但其差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但實踐技能成績的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 實驗組與對照組學(xué)生課后測評(±s，分)

表2 實驗組與對照組學(xué)生課后測評(±s，分)

對照組(n=20) 實驗組(n=21) P理論知識測評 43.65±2.18 45.00±2.28 0.06實踐技能測評 44.20±1.88 46.05±2.40 0.01

4 討論

對翻轉(zhuǎn)課堂最直接的理解是，將傳統(tǒng)的“教師授課，學(xué)生完成作業(yè)”的教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤白寣W(xué)生在課堂外完成關(guān)鍵知識的自主學(xué)習(xí)，并在課堂上與師生討論存在的問題”的知識內(nèi)化模式[8]，將課堂內(nèi)容轉(zhuǎn)換為家庭作業(yè)，然后利用課堂時間對授課內(nèi)容進(jìn)行更深層次的討論。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)可以改善學(xué)生的理論成績，但這種改變不足以引起足夠的重視。最近，Rathner和他的同事[9]觀察到，在翻轉(zhuǎn)課堂模式中，大學(xué)入學(xué)排名高的學(xué)生在學(xué)習(xí)方面的成功只有輕微的提高，而大學(xué)入學(xué)分?jǐn)?shù)較低的學(xué)生則獲得了巨大提高。我們的研究為了排除除學(xué)習(xí)成績的差異所造成的干擾，在入組之前對所有學(xué)生進(jìn)行了測試，只允許成績前30%的學(xué)生入組，這可能是造成翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式對實驗組學(xué)生理論成績提升不明顯的原因。雖然最終結(jié)果表示翻轉(zhuǎn)教學(xué)對實驗組理論成績的提升幫助不大，但我們不能否認(rèn)它所帶給學(xué)生的改變。研究表明，學(xué)生只能專注于一堂課的前10min，隨后他們的注意力就會降低，所以翻轉(zhuǎn)課堂的課前閱讀材料可以讓他們根據(jù)需要靈活地安排學(xué)習(xí)與休息時間[10]。學(xué)生可以自己找到解決課前學(xué)習(xí)過程中遇到的問題的方法。他們可以在解決問題的過程中獲得知識，從而加深印象。同時翻轉(zhuǎn)課堂將教師的角色從知識的來源轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的推動者，課堂時間被充分利用于學(xué)生對知識的應(yīng)用與分析[11]。

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的改革為學(xué)生提供了更多自主學(xué)習(xí)和知識內(nèi)化的可能性。翻轉(zhuǎn)課堂無論從哪個角度出發(fā)，都是為了給學(xué)生提供豐富的學(xué)習(xí)資源，通過個人能力完成知識體系的構(gòu)建，在未來的學(xué)習(xí)中更有針對性地獲取知識。它屬于深度學(xué)習(xí)，可以使學(xué)習(xí)者在理解學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上批判性地學(xué)習(xí)新思想，并將現(xiàn)有知識遷移到新情境中去解決更復(fù)雜的問題。

對于實踐技能的測評，我們發(fā)現(xiàn)參加翻轉(zhuǎn)課堂授課的學(xué)生在病例分析中可以給出更深層次的剖析，在疾病的診斷與治療方案的制定中更切合臨床。在問診、換藥拆線、胸腔穿刺及心肺復(fù)蘇的操作中，實驗組見習(xí)生可以更規(guī)范、迅速的完成操作，與患者的溝通更加自然，更能熟練的掌握醫(yī)患溝通的技巧。Jun等人[12]認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法在臨床技能、溝通和團(tuán)隊合作能力以及批判性思維、關(guān)愛、職業(yè)道德和責(zé)任能力方面具有創(chuàng)造積極學(xué)習(xí)成果的潛力。我們的實驗也為此提供了證據(jù)，翻轉(zhuǎn)課堂不僅提高了學(xué)生的臨床技能，還增強了他們的更高層次的能力(溝通和團(tuán)隊合作能力、批判性思維、關(guān)愛、職業(yè)道德和責(zé)任感)。

翻轉(zhuǎn)課堂有其獨特的教學(xué)優(yōu)勢。首先，翻轉(zhuǎn)課堂將傳統(tǒng)的“填鴨式教學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訉W(xué)習(xí)”[13]，取代了老師單向傳授知識的局面，激發(fā)了學(xué)生在胸外科見習(xí)方面的自主學(xué)習(xí)熱情[14]。第二，課前的閱讀資料使學(xué)生可以按照自己的節(jié)奏安排學(xué)習(xí)計劃，不受時間和地點的限制。對于掌握不好的知識點，學(xué)生可以根據(jù)實際情況多次閱讀觀看，切實提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量和效率[15]。第三，騰出的課堂時間提供了更多的問題解決和小組討論的機會，彌補了缺乏機會完成思想表達(dá)和同伴互動的不足[16]。第四，針對胸外科見習(xí)的特點，在確保學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)上，教師可以充分利用課堂時間進(jìn)行實踐技能的帶教，有足夠的時間指導(dǎo)每一位學(xué)生進(jìn)行實踐操作，有助于縮小理論與實踐的差距[15]。使其更好地適應(yīng)從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

總體而言，翻轉(zhuǎn)課堂在胸外科見習(xí)教學(xué)中顯示出明顯的優(yōu)勢，它彌補了傳統(tǒng)授課課堂的一些不足，給學(xué)生帶來了更好的學(xué)習(xí)體驗，值得在胸外科見習(xí)教學(xué)中推廣。