韓書勤 徐家濟 劉 楠 宋桂霞 權(quán)哲峰

(1 北京豐臺右安門醫(yī)院麻醉科，北京市 100069，電子郵箱:luocao20131@126.com；2 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院麻醉科，北京市 100069)

有研究表明，與其他頸內(nèi)靜脈穿刺相比，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生感染和血栓的概率更小，而且具有更高的患者滿意度[1]。但也有研究顯示，鎖骨下靜脈穿刺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率高達20%[2]，這可能與操作者進行盲穿有關(guān)。鎖骨下靜脈處于鎖骨下方，因此，超聲引導下鎖骨下靜脈穿刺相比頸內(nèi)靜脈穿刺難度更大[3]。目前，關(guān)于超聲引導下行鎖骨下靜脈穿刺方法的研究報告較少，采用哪種超聲探頭(短軸法和長軸法)的效果更佳還存在爭議。本研究比較短軸法和長軸法進行鎖骨下靜脈穿刺的效果，為超聲引導下行鎖骨下靜脈穿刺的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月至2020年9月在北京豐臺右安門醫(yī)院行鎖骨下靜脈穿刺的127例患者作為研究對象。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ級或Ⅲ級；年齡18～55歲；體重45～85 kg。排除標準：凝血功能障礙者；伴有病態(tài)肥胖者；穿刺部位感染者；曾經(jīng)行鎖骨下穿刺者。采用隨機數(shù)字表將患者分為短軸組(n=64)和長軸組(n=63)。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得了北京佑安醫(yī)院倫理委員會的批準(京佑科倫字[2017]06號)，并獲得患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 采用飛利浦MP70型心電圖儀監(jiān)測患者心電圖、心率、無創(chuàng)動脈血壓和外周血氧飽和度。所有患者在全身麻醉后行鎖骨下靜脈穿刺，其中短軸組患者在超聲探頭短軸下行鎖骨下靜脈穿刺，首先將超聲探頭長軸垂直于鎖骨，從鎖骨內(nèi)側(cè)逐漸向外側(cè)移動，并將探頭定位在鎖骨下靜脈橫斷面完全暴露出圓形輪廓的位置(如圖1)，然后將穿刺針放在離超聲探頭2 cm處，向超聲探頭中心點進針。長軸組在超聲探頭長軸下進行鎖骨下靜脈穿刺，首先找到鎖骨下靜脈，方法同短軸組，然后旋轉(zhuǎn)超聲探頭90°定位鎖骨下靜脈長軸，調(diào)整至圖像最清晰的鎖骨下靜脈超聲圖像，然后將穿刺針貼著超聲探頭長軸面的中線進針(如圖2)。穿刺到鎖骨下靜脈后置入導絲及導管。所有操作均由同一位鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師完成。

圖1 超聲引導下短軸法鎖骨下靜脈穿刺

圖2 超聲引導下長軸法鎖骨下靜脈穿刺

1.3 觀察指標 比較兩組患者的第一次穿刺成功率、穿刺失敗率、超聲定位時間和穿刺相關(guān)并發(fā)癥。穿刺后穿刺針順利回抽到靜脈血定義為穿刺成功；穿刺次數(shù)超過3次仍未能穿刺成功定義為穿刺失?。灰猿曁筋^接觸皮膚開始至穿刺針刺入皮膚之前的時間作為超聲定位時間；穿刺相關(guān)并發(fā)癥包括血腫、誤穿動脈、血栓和氣胸。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者第一次穿刺成功率、穿刺失敗率、超聲定位時間的比較 短軸組第一次穿刺成功率高于長軸組，超聲定位時間短于長軸組(均P<0.05)，但兩組穿刺失敗率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一次穿刺成功率，穿刺失敗率及超聲定位時間的比較

2.2 兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 短軸組穿刺后出血1例(1.6%)，長軸組穿刺后出血5例(7.9%)，兩組穿刺過程均無誤穿動脈、血栓、氣胸的病例。兩組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.532，P=0.216)。

3 討 論

與頸內(nèi)靜脈穿刺置管相比，鎖骨下靜脈穿刺置管導致的感染發(fā)生率低，患者滿意度高，因此行中心靜脈穿刺時常選用鎖骨下靜脈[4]。美國疾病預防控制中心《導管相關(guān)血流感染的預防和控制指南》[5]建議，成年患者接受靜脈穿刺置管時應選擇鎖骨下靜脈，而不是頸內(nèi)靜脈或股骨內(nèi)靜脈，該建議的依據(jù)是：與股骨或頸內(nèi)靜脈相比，鎖骨下中央靜脈穿刺置管的血栓形成率及與導管相關(guān)的感染率更低[2，6]。但傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈穿刺方式主要是盲穿，導致誤穿刺鎖骨下動脈、氣胸的發(fā)生率較高，使得鎖骨下靜脈穿刺在臨床上的普及率不高[7]。隨著超聲檢查技術(shù)的普及，其在靜脈穿刺中也得到廣泛應用[8-12]，但大部分鎖骨下靜脈因受到鎖骨阻擋而可視化程度不高。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，第一肋骨外緣至鎖骨外緣之間的鎖骨下靜脈段是最理想的穿刺點，但因大部分鎖骨下靜脈處在鎖骨下方，超聲引導下進行鎖骨下靜脈穿刺時采用短軸方法還是長軸方法更理想，目前說法不一。

本研究結(jié)果顯示，短軸組第一次穿刺成功率高于長軸組，超聲定位時間短于長軸組(均P<0.05)。這提示超聲引導下進行鎖骨下靜脈穿刺時采用短軸方法具有更高的一次穿刺成功率，且穿刺定位時間更短，其原因可能是采用超聲探頭長軸方法進行穿刺難度更大，目標血管較深的時候尤為明顯。人體體表并不是水平直線，導致超聲探頭常常無法垂直于地面，而是與地面成為某種斜角。要使穿刺針整個針體完全處在超聲探頭1 mm左右的聲速范圍就要將穿刺針的傾斜角度與超聲探頭相吻合，實際操作較為困難[13]，且穿刺路徑越深難度越大。而在短軸方法下進行穿刺時，因為穿刺針垂直穿過聲速，相比長軸方法更容易找到穿刺針的影像。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者穿刺出血、誤穿動脈、血栓和氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與操作者熟練掌握可視化超聲技術(shù)進行鎖骨下靜脈穿刺有關(guān)。在超聲引導下進行穿刺，可以有效地避免穿刺針誤穿動脈或肺部，當超聲引導下無法找到穿刺針影像時可立即退針重新進行穿刺；同時，本研究選擇穿刺的鎖骨下靜脈后面有第一肋骨托起靜脈使其不易塌陷，且多數(shù)鎖骨下靜脈穿刺不采用穿透法，從而有效地避免穿刺過深導致誤穿動脈或肺部的發(fā)生。

綜上所述，與采用長軸方法相比，在超聲引導下進行鎖骨下靜脈穿刺時采用短軸方法可以更快、更準確地找到目標血管，第一次穿刺成功率更高，穿刺定位時間更短。