唐世容，羅忠，楊瀚杰，唐雪蓮 ，徐亮，季遙鷹

急性腦梗死是指各種原因引起的局部血管狹窄或閉塞，從而引起腦內(nèi)相應(yīng)血流供應(yīng)障礙，局部腦組織缺血、缺氧、壞死，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能受損的一組臨床綜合征[1]。急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，也是目前人類三大致死疾病之一，其中50%～70%的幸存者可能遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾，嚴(yán)重影響患者的健康和生活品質(zhì)，也給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，已引起社會的極大關(guān)注[1-3]。老年人是發(fā)生急性腦梗死的高危人群，其病死率較高、預(yù)后較差，靜脈內(nèi)溶栓是早期治療急性腦梗死的一種非常有效的手段[4]，但出血性轉(zhuǎn)化是急性腦梗死最主要、最危險的并發(fā)癥，會加重神經(jīng)功能缺損癥狀，造成患者病情急劇惡化和死亡，極大地增加了急性腦梗死的死亡率[1,5]。因此研究老年急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素顯得尤為重要，其中靜脈溶栓治療可能是出血轉(zhuǎn)化最主要的因素[4,6]，此外，目前國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)肥胖、肌鈣蛋白升高可能與出血轉(zhuǎn)化相關(guān)[7-8]。目前已有較多關(guān)于出血轉(zhuǎn)化危險因素的研究，但針對老年患者的研究相對較少，且大多數(shù)研究包含溶栓患者，而在臨床實踐中老年急性腦梗死非溶栓患者居多。因此，若能有效預(yù)測老年急性腦梗死非溶栓患者出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險、早期識別具有極高危險出血轉(zhuǎn)化可能的患者、提前評估患者可能預(yù)后，對于臨床醫(yī)生而言是十分必要的，對于患者及其家庭乃至社會有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019 年12月于重慶市第十三人民醫(yī)院住院治療的268例老年急性腦梗死患者的臨床資料，其中男148例，女120例，年齡65～98歲，平均( 79.9±6.35)歲，入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分0～20分，有吸煙史者124例，飲酒史者88例，既往史中糖尿病81例、高血壓143例、腦卒中30例、冠心病101例、房顫35例，大面積腦梗死48例。根據(jù)患者有無出血轉(zhuǎn)化分為兩組，其中出血轉(zhuǎn)化組20例，非出血轉(zhuǎn)化組248例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②發(fā)病7 d內(nèi)入院；③符合中國急性腦梗死診治指南2010 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；④入院24 h內(nèi)經(jīng)頭顱MRI和(或)CT 證實為急性腦梗死，并未見出血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時頭顱CT或MRI診斷為腦出血；②住院2周內(nèi)未復(fù)查CT、MRI者；③有導(dǎo)致出血傾向的其他疾病者；④臨床資料不完整，無法進(jìn)行相關(guān)危險因素研究。

1.3 方法

整理兩組患者的一般臨床資料，如性別、年齡、NIHSS評分、吸煙史、飲酒史、既往史(糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病、房顫)、腦梗死面積、檢驗指標(biāo)(入院24 h內(nèi)送檢)，如血糖、血小板、白蛋白、肌酐、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白等。入院治療方法：抗血小板聚集(阿司匹林單抗、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗、其他抗血小板藥：潘生丁、吲哚布芬)、抗凝(低分子肝素、華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班)。大面積腦梗死定義：梗死面積直徑≥3 cm2，累及兩個及以上解剖部位的大血管主干供血區(qū)。出血轉(zhuǎn)化定義：急性腦梗死發(fā)生后首次頭顱CT檢查無出血，而2周內(nèi)復(fù)查頭顱CT或MRI時發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血(復(fù)查頭顱CT顯示在血管分布低密度區(qū)出現(xiàn)散在的高密度影或頭顱MRI在長T1信號內(nèi)混雜短T1信號)。賦值：自變量中房顫、大面積腦梗死、抗凝，無賦值為0，有賦值為1。NIHSS評分(10分以下賦值為0，以上賦值為1)；血糖(10.0 mmol/L以下賦值為0，以上賦值為1)；因變量為出血轉(zhuǎn)化，無賦值為0，有賦值為1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年急性腦梗死后非溶栓患者出血轉(zhuǎn)化的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的房顫、腦梗死面積、NIHSS評分、血糖、抗凝數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往史(糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病)、血小板、白蛋白、肌酐、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、抗血小板聚集比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較

(續(xù)表1)

2.2 老年急性腦梗死后非溶栓患者出血轉(zhuǎn)化的多因素分析

以出血轉(zhuǎn)化為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，大面積腦梗死、腦卒中嚴(yán)重程度(高NIHSS評分)、高血糖是出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。結(jié)果詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

出血轉(zhuǎn)化是指急性腦梗死后梗死區(qū)及其周圍組織繼發(fā)性出血，是急性腦梗死常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者病情惡化的重要原因，而對于老年患者則可能直接增加其死亡率[10]。但當(dāng)前針對老年患者的研究相對較少，且大多數(shù)研究包含溶栓患者，而在臨床實踐中老年急性腦梗死非溶栓患者居多，如能及早識別老年非溶栓患者急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險因素，并對危險因素及早干預(yù)，則可能降低其發(fā)生率，改善預(yù)后，減少死亡率。故我們開展本研究以探討老年非溶栓患者急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險因素。本研究結(jié)果顯示，大面積腦梗死、高NIHSS評分及高血糖水平是老年非溶栓患者急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，大面積腦梗死是老年非溶栓患者急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的顯著危險因素之一。大面積腦梗死多見于腦部主干血管閉塞，導(dǎo)致大范圍的腦組織缺血缺氧壞死，血管通透性增加，紅細(xì)胞滲出而發(fā)生出血轉(zhuǎn)化；同時梗死灶周圍水腫的腦組織擠壓區(qū)域內(nèi)小血管，導(dǎo)致其缺血缺氧、通透性增加，梗死灶周圍繼發(fā)性出血；此外，大面積腦梗死后血腦屏障廣泛遭到破壞，隨著側(cè)支循環(huán)的開通，腦組織再灌注損傷會更加嚴(yán)重，從而導(dǎo)致繼發(fā)性出血[11-13]。謝啟約等[14]報道大面積急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化率可高達(dá)36.17%，本研究結(jié)果與之一致。高NIHSS評分是本研究發(fā)現(xiàn)的另一相關(guān)危險因素。作為評估神經(jīng)缺損功能嚴(yán)重程度的量表，NIHSS評分是評估急性腦梗死嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，與梗死病灶的大小及腦水腫的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。當(dāng)神經(jīng)功能缺損越重，評分也相應(yīng)增高，出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險進(jìn)一步增加。Emberson等[15]進(jìn)行了一項系統(tǒng)評價(9個隨機(jī)對照試驗，6 756例急性腦梗死患者)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：入院NIHSS評分≤4分的急性腦梗死患者中0.9%出現(xiàn)了致死性癥狀性出血轉(zhuǎn)化；而入院NIHSS評分≥22分的患者，其出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險可增至6.8%。高血糖水平是本研究發(fā)現(xiàn)的第3個老年非溶栓患者急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險因素。高血糖促使糖原無氧酵解，梗死病灶及周邊組織乳酸大量堆積出現(xiàn)酸中毒，進(jìn)而抑制各種生物酶的活性、線粒體的功能，并誘導(dǎo)氧自由基和基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)的產(chǎn)生，導(dǎo)致血腦屏障遭受破壞，增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險[16-17]。國際卒中溶栓注冊組織的研究顯示，血糖大于10 mmol/L時，可明顯增高急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率[18]。

此外，既往研究報道，房顫可導(dǎo)致心源性腦栓塞，病情極其危重，發(fā)生梗死后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險更大[11]。同時抗凝藥物的使用也可增加出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率[19]。本研究單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的房顫、抗凝數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示房顫、抗凝并非出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險因素，可能是本研究樣本量相對不足，回顧性小樣本、單中心臨床資料，難以避免選擇性偏倚。

綜上所述，大面積腦梗死、高NIHSS評分及高血糖水平是老年急性腦梗死后非溶栓患者出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險因素。臨床應(yīng)充分重視老年非溶栓患者急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險因素，并及早加以干預(yù)，以改善患者的預(yù)后。