譚寶東，崔連旭，陸大鴻，彭四維，李昊旻

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)常見(jiàn)于神經(jīng)外科，是常見(jiàn)的腦損傷后3周繼發(fā)性疾病，在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)具有包膜的血腫。CSDH發(fā)病率高，平均患病率約為13.1 / 10萬(wàn)，但在70歲及以上的人群中達(dá)到58 / 10萬(wàn)，臨床癥狀包括四肢乏力、頭痛、嘔吐及精神障礙等[1-2]。目前臨床CSDH首選治療方式為手術(shù)治療，如鉆孔引流術(shù)等。有研究表明，行鉆孔引流術(shù)治療后仍然有10.7%～14%的患者復(fù)發(fā)，3.5%～12%的患者死亡[3-4]。中樞神經(jīng)特異蛋白S-100β是S-100蛋白的亞型之一，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)施萬(wàn)細(xì)胞等細(xì)胞中[5]。李季林等[6]發(fā)現(xiàn)，磁共振波譜MRS結(jié)合S-100β蛋白可以預(yù)測(cè)腦損傷后兩個(gè)月的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分，準(zhǔn)確率達(dá)到81%。急性硬膜下血腫患者在腦損傷后早期進(jìn)行MRS檢測(cè)，結(jié)合檢測(cè)血清中S-100β蛋白濃度，可以提高評(píng)估預(yù)后的準(zhǔn)確率。

為探究CSDH患者行鉆孔引流術(shù)前后的S-100β蛋白水平及臨床意義，本文選取在佛山市第一人民醫(yī)院行鉆孔引流術(shù)的CSDH患者作為研究對(duì)象并檢測(cè)其血清蛋白水平，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2020年10月佛山市第一人民醫(yī)院收治并行手術(shù)的CSDH患者102例作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)頭部MRI檢查或CT檢查確診，均行鉆孔引流術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-11]：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、肢體偏癱或語(yǔ)言功能障礙，患者顱內(nèi)壓升高， CT 掃描示顱骨內(nèi)板下可見(jiàn)一新月形、半月形混雜密度或等密度陰影，中線移位、腦室受壓的患者；②經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為CSDH的患者；③年齡≥18歲的患者；④近6個(gè)月內(nèi)未行手術(shù)治療者；⑤自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎功能不全患者、合并全身惡性腫瘤及血液疾病患者；②妊娠或哺乳期婦女；③伴有精神障礙及認(rèn)知障礙患者；④正在參與其他臨床研究的患者。

1.2 方法

CSDH患者入院時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分，根據(jù)GCS評(píng)分將患者分為輕度腦損傷組66例(13～15分)、中度腦損傷組32例(9～12分)及重度腦損傷組4例(<9分)。所有CSDH患者均行鉆孔引流術(shù)治療。做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，并對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)消毒。根據(jù)腦部MRI或CT結(jié)果對(duì)患者血腫位置進(jìn)行定位，明確患者血腫大小及特性。全身麻醉后暴露顱骨，并使用顱骨鉆鉆孔，切開(kāi)硬腦膜及血腫外膜后，放出積血并放置引流管。血腫引流結(jié)束，待血腫腔沖洗后引流液呈現(xiàn)清亮，引流管另一端連接無(wú)菌密閉引流袋，止血并逐層縫合切口。整個(gè)操作過(guò)程需在密閉狀態(tài)下進(jìn)行，避免顱內(nèi)有空氣進(jìn)入，并確保患者的血腫腔保持輕微負(fù)壓狀態(tài)。此外，密切關(guān)注患者體位變化，避免患者因腦部血流變化嚴(yán)重而影響循環(huán)功能和呼吸功能。術(shù)后囑咐患者飲水，每天輸注生理鹽水引流，準(zhǔn)確記錄患者的引流量。嚴(yán)格對(duì)引流管進(jìn)行消毒，避免患者因此出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，并給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等支持治療。根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果調(diào)整引流位置，術(shù)后復(fù)查提示腦部恢復(fù)良好，拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行腦部CT或MRI復(fù)查，若重新出現(xiàn)血腫及臨床癥狀，或血腫更嚴(yán)重，可以判斷為術(shù)后復(fù)發(fā)，并根據(jù)是否術(shù)后復(fù)發(fā)分為術(shù)后復(fù)發(fā)組及術(shù)后未復(fù)發(fā)組。患者術(shù)前及術(shù)后一周空腹采集外周靜脈血4 mL，并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清S-100β蛋白的水平。根據(jù)試劑盒說(shuō)明操作，取外周靜脈血并靜置1 h后，離心，分離上清液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CSDH患者的臨床基線資料比較

患者的臨床基本資料詳見(jiàn)表1。

表1 102例患者的臨床基本資料比較

2.2 不同程度腦損傷組患者基線評(píng)分及血清S-100β水平比較

與輕度腦損傷組比較，中度腦損傷組患者血清S-100β水平增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，重度腦損傷組的4例患者血清S-100β蛋白水平顯著高于輕度腦損傷組患者(P<0.01)。結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 不同程度腦損傷組患者的基線評(píng)分及血清S-100β水平比較

2.3 CSDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組術(shù)前及術(shù)后7 d血清S-100β蛋白水平比較

術(shù)后復(fù)發(fā)組患者的血清S-100β蛋白水平高于術(shù)后未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CSDH患者術(shù)前血清S-100β蛋白水平為(1.55±0.33)ng/mL，術(shù)后7 d的S-100β蛋白水平為(0.70±0.27)ng/mL，明顯低于術(shù)前(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組CSDH患者的血清S-100β水平及術(shù)前和術(shù)后7 d的血清S-100β水平比較見(jiàn)圖1。

圖1術(shù)后復(fù)發(fā)組與術(shù)后未復(fù)發(fā)組CSDH患者血清S-100β水平以及術(shù)前和術(shù)后7 d血清S-100β水平比較

3 討論

CSDH是常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫，多發(fā)于兒童及老年人，近年來(lái)隨著人口老齡化日益嚴(yán)重，CSDH的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷升高趨勢(shì)，逐漸成為社會(huì)關(guān)注的疾病之一[12]。CSDH患者多數(shù)具有不同程度的腦部外傷史，硬膜下腔的持續(xù)性和少量出血形成血腫，在血腫形成1周后，血腫外圍形成纖維壁即血腫外膜。血腫形成3周后，蛛網(wǎng)膜表面形成內(nèi)膜，與血腫外膜一起將血腫完全包裹[13]。因此，CSDH患者早期血腫小，難被患者及家屬發(fā)現(xiàn)，延誤診斷和治療時(shí)間。隨著血腫體積不斷增大，患者表現(xiàn)出頭暈、嘔吐及頭痛等癥狀。CSDH患者由于血腫占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，并且部分患者病程較久，血腫包膜因血管栓塞和組織壞死發(fā)生鈣化，患者表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆及記憶力下降等神經(jīng)功能損傷癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)癱瘓及癲癇等癥狀[14-15]。

S-100鈣結(jié)合蛋白因100%溶于飽和硫酸銨溶液命名，調(diào)節(jié)相關(guān)靶點(diǎn)活性以激活Ca2+運(yùn)輸。該蛋白家族組成均為二十個(gè)以上氨基酸序列和鈣結(jié)合蛋白，S-100β蛋白是一類(lèi)EF臂型鈣結(jié)合蛋白，廣泛分布于不同組織，尤其廣泛存在于中樞系統(tǒng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)。近年來(lái)，S-100β蛋白水平檢測(cè)日益受到臨床重視，該蛋白水平可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的定量指標(biāo)，是一種敏感的病理學(xué)標(biāo)志蛋白[16]。目前已有腦部損傷疾病的相關(guān)研究報(bào)道血清S-100β蛋白水平升高，如心腦血管病、多發(fā)性硬化癥及急性腦梗死等[17-18]。本研究結(jié)果顯示，重度腦損傷組患者的血清S-100β水平顯著高于輕度腦損傷組患者，中度腦損傷組患者血清S-100β水平明顯高于輕度腦損傷組患者，患者腦損傷程度越深，S-100β蛋白水平越高。由于腦組織受損時(shí)，受損傷神經(jīng)細(xì)胞釋放S-100β蛋白流入腦脊液中，并通過(guò)受損傷血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，因此腦損傷程度越深，腦脊液中S-100β蛋白濃度越高[19-20]。此外，S-100β蛋白具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、能力代謝和信號(hào)傳導(dǎo)等作用，由于在腦組織中濃度高，其特異性受到學(xué)者廣泛關(guān)注，并作為神經(jīng)元特異性損傷的指標(biāo)之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，CSDH患者術(shù)后7 d血清S-100β蛋白水平明顯低于術(shù)前，術(shù)后復(fù)發(fā)組患者的血清S-100β蛋白水平明顯高于術(shù)后未復(fù)發(fā)組患者。由此可知，CSDH患者行鉆孔引流術(shù)后，有效減輕腦損傷，S-100β蛋白水平可作為CSDH患者行鉆孔引流術(shù)后的血清標(biāo)志物[21]?；颊咝g(shù)后監(jiān)測(cè)S-100β蛋白水平，若升高則應(yīng)加強(qiáng)患者臨床觀察，以便于術(shù)后復(fù)發(fā)的及時(shí)治療，有利于患者的病情監(jiān)測(cè)[22]。血清S-100β蛋白水平與CSDH患者的腦損傷程度、術(shù)后是否復(fù)發(fā)等密切相關(guān)，使用鉆孔引流術(shù)治療CSDH患者，對(duì)降低其血清S-100β蛋白水平有積極意義。此外，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)被認(rèn)為是顱腦損傷預(yù)后的另一有價(jià)值的神經(jīng)生化指標(biāo)，目前已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)血清NSE水平與顱腦損傷及預(yù)后相關(guān)[23-24]。武貴旭等[25]的研究顯示，CSDH患者術(shù)后血清NSE 含量明顯低于術(shù)前，且CSDH患者術(shù)后血清NSE 含量逐漸降低，測(cè)定血清NSE 含量對(duì)了解CSDH術(shù)后恢復(fù)情況有重要意義。S-100β蛋白水平監(jiān)測(cè)對(duì)CSDH患者預(yù)后有積極意義，此外聯(lián)合其他生物標(biāo)志物對(duì)評(píng)估CSDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)或恢復(fù)程度的預(yù)后價(jià)值也值得進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，S-100β蛋白水平可反映CSDH患者的腦損傷程度，評(píng)估術(shù)后是否會(huì)復(fù)發(fā)，對(duì)預(yù)測(cè)患者術(shù)后的神經(jīng)功能受損或恢復(fù)程度有著重要的臨床意義。對(duì)CSDH患者術(shù)前和術(shù)后行S-100β蛋白水平監(jiān)測(cè)，有利于對(duì)患者進(jìn)行分層治療和預(yù)后評(píng)估，具有重要的臨床價(jià)值。