劉瑞云 陳晃香 尤婉婷

福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，福州 350014

PICC置管術(shù)作為一種操作簡單，成功率高的輔助治療手段，在上個世紀(jì)90年代被我國引進，發(fā)展至今技術(shù)已經(jīng)較為成熟〔1〕，手術(shù)一般應(yīng)用于術(shù)后需要進行化療的腫瘤患者，由于導(dǎo)管靠近心臟血管，可有減少化療藥物對手臂靜脈的損傷〔2〕，但隨著手術(shù)的廣泛應(yīng)用，一些不足之處也漸漸體現(xiàn)出來，PICC置管術(shù)后各類并發(fā)癥一直是被重點研究的對象之一，其中深靜脈血栓為其中最為常見的一種，嚴(yán)重可能導(dǎo)致患者發(fā)生肺栓塞進而導(dǎo)致死亡，胸部外科PICC置管患者通常是深靜脈血栓的高發(fā)對象。本研究探討相關(guān)影響因素，制定相關(guān)護理對策，旨在為后續(xù)研究提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年5月至2019年5月收入治療的胸部外科手術(shù)患者89例，患者均行PICC置管。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部外科手術(shù)后需要PICC置管的患者。②具備正常溝通能力的患者。③知情并同意本研究并簽署相關(guān)文件的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者。②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者。③合并精神病及其既往史的患者。最終納入患者83例，男56例，女33例；年齡50～75歲，平均(66.93±6.83)歲；疾病類型：縱隔腫瘤8例，食管癌13例，氣胸28例，肺癌31例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕中關(guān)于上肢深靜脈血栓的相關(guān)診斷：上肢有泛紅、疼痛、發(fā)紺、瘀斑、腫脹、皮溫升高等癥狀。經(jīng)彩超探查顯示，上肢靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈增寬，探查有低、中回聲的團塊；靜脈管腔加壓探查難以壓扁；血流型號缺損或丟失。

1.2 方法

1.2.1研究工具 采用醫(yī)院自擬一般資料調(diào)查問卷，對患者各項個人情況進行調(diào)查記錄。問卷具體內(nèi)容：①患者個人資料：年齡、性別、KPS評分、BMI指數(shù)、D-二聚體水平、吸煙史、PICC置管史、深靜脈血栓史。②操作因素：包括穿刺部位、穿刺次數(shù)。③導(dǎo)管因素：包括導(dǎo)管型號。問卷相關(guān)信度指標(biāo)采用重測信度與內(nèi)部一致性信度表示：①內(nèi)部一致性信度：采用克倫巴赫α系數(shù)表示，問卷3個部分的克倫巴赫α系數(shù)分別為0.83、0.85、0.86，均>0.7，可靠度高。②問卷3個部分的重測信度系數(shù)為0.83～0.88，接近于1，可靠性高。

1.2.2研究方法 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后的護士執(zhí)行問卷發(fā)放工作，問卷發(fā)放前均征求患者同意，于手術(shù)結(jié)束后發(fā)放至患者手中?；颊咚畈糠譃閱柧恝俨糠?KPS評分、BMI指數(shù)、D-二聚體水平在檢測后由護士告知患者)，其余部分由患者主治醫(yī)師填寫。本研究共發(fā)放85張問卷，收回85張問卷，問卷回收率為100.00%。排除無效問卷及填寫不完全問卷3份，最終得有效問卷82份，問卷使用率為96.47%。

1.2.3患者肥胖體質(zhì)評價標(biāo)準(zhǔn) 肥胖根據(jù)體重指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)(BMI)定義中國體重指數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)參照ILSI中國辦事處組織特制的中國人BMI指數(shù)，BMI≥28為肥胖的定義，其中BMI=體重/身高2(kg/m2)。

1.2.4患者功能狀態(tài)評價標(biāo)準(zhǔn) 采用卡氏評分法(KPS)〔4〕進行評價，從死亡至身體正常每級增加10分，包括11種狀態(tài)，最低分0分(死亡)，最高分10分(身體正常)，KPS評分≤50分表示生活不能自理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

本組患者中有16例患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓，1例患者術(shù)后并發(fā)感染，3例患者術(shù)后并發(fā)出血或血腫，2例患者術(shù)后并發(fā)靜脈炎，1例患者術(shù)后并發(fā)導(dǎo)管堵塞，患者術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生占比相較于深靜脈血栓發(fā)生占比，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者PICC術(shù)后各類并發(fā)癥〔n(%)〕

2.2 患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)因素單因素分析

單因素分析顯示，D-二聚體水平、吸煙史、KPS評分、導(dǎo)管型號等因素與患者術(shù)后深靜脈血栓是否發(fā)生有顯著關(guān)系(P<0.05)。見表2。

表2 基礎(chǔ)資料單因素分析〔n(%)〕

2.3 患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)因素多因素分析

將患者年齡、性別、KPS評分、BMI指數(shù)、D-二聚體水平、吸煙史、PICC置管史、深靜脈血栓史、穿刺部位、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管型號納入Logistic回歸分析模型。結(jié)果顯示，D-二聚體水平、吸煙史、KPS評分、導(dǎo)管型號均為導(dǎo)致患者PICC置管后深靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic分析

3 討論

3.1 影響因素分析

PICC置管術(shù)常用于普外科手術(shù)術(shù)后需要長期接受靜脈注射治療或休養(yǎng)的患者，是一種成功率高、操作簡單的有創(chuàng)操作，可避免靜脈反復(fù)穿刺而造成的血管損傷，尤其適用于術(shù)后需要接受化療的癌癥患者。但由于此類患者本身身體虛弱，PICC置管后可能發(fā)生諸多并發(fā)癥狀，深靜脈血栓為其中較為常見的一種病癥之一，嚴(yán)重可引起肺栓塞等諸多惡性并發(fā)癥〔5〕。

而如何避免PICC置管后深靜脈血栓的發(fā)生，主要在于預(yù)防工作是否做好，研究表明，PICC置管后發(fā)生深靜脈血栓的相關(guān)因素主要為患者因素、護理因素及導(dǎo)管因素〔6〕。本研究相關(guān)因素，目的在于找出PICC置管術(shù)相關(guān)禁忌癥及注意事項，并基于此制定積極有效的護理對策。本研究表明，年齡、性別、BMI指數(shù)、PICC置管史、深靜脈血栓史、穿刺部位、穿刺次數(shù)等因素對患者PICC置管術(shù)后深靜脈血栓是否發(fā)生影響不明顯，而KPS評分、D-二聚體水平、吸煙史、導(dǎo)管型號等因素對患者PICC置管術(shù)后深靜脈血栓是否發(fā)生影響顯著。①D-二聚體水平：相關(guān)文獻顯示，D-二聚體水平與患者PICC置管后深靜脈血栓發(fā)生存在顯著關(guān)系〔7〕。研究表明，D-二聚體與動物模型肺血管栓塞的早期生理、病理過程有相關(guān)關(guān)系〔8〕。D-二聚體為一種敏感性分子標(biāo)志物，為導(dǎo)致纖溶亢進與血液高凝的主要原因之一，其作為一種特異性指標(biāo)，能較好提示血液高凝結(jié)狀態(tài)，的正常情況下，凝血與纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡正常狀態(tài)，纖溶系統(tǒng)被凝血系統(tǒng)激活時，大量的纖維溶酶形成，降解交聯(lián)纖維蛋白，過程產(chǎn)生大量多聚體，D-二聚體為其中之一，當(dāng)D-二聚體水平異常時，有發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險。研究表明，癌癥患者體內(nèi)D-二聚體水平較正?；颊吒撸┘?xì)胞可通過FVR、CP、TF等因子而促進凝血、具有纖溶、凝血系統(tǒng)激活的促進作用，而本研究也表明，血液中二聚體水平高于5 mg/L時，患者PICC置管后深靜脈血栓發(fā)生的機率更高。②導(dǎo)管型號：趙寧〔9〕等研究表明，當(dāng)置入導(dǎo)管型號為4F時，PICC置管后深靜脈血栓的發(fā)生率為2.5%，而導(dǎo)管型號換至5F時，該比率上升至23.8%，說明導(dǎo)管型號與患者PICC置管后深靜脈血栓的發(fā)生存在顯著相關(guān)關(guān)系，而本研究對導(dǎo)管型號的相關(guān)因素表明，4F導(dǎo)管與5F導(dǎo)管PICC術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率分別為2.63%與28.85%，與上述文獻研究相近。但值得注意的是，4F導(dǎo)管管徑較細(xì)，脆性較5F導(dǎo)管大，且較易打結(jié)。③KPS評分：鄭美花〔10〕等研究指出，KPS評分≤50的患者，PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的可能性更大，此類患者生活難以自理，一般活動時間不長，而臥床時間的延長可能導(dǎo)致患者血流緩慢，加大深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險。本研究也表明KPS評分顯著影響患者PICC置管后深靜脈血栓的發(fā)生。④吸煙史：高飛丹〔11〕等明確表明吸煙可導(dǎo)致患者出現(xiàn)炎癥與氧化應(yīng)激、血流動力學(xué)改變、血管內(nèi)皮功能障礙、基因表達紊亂，進而發(fā)生動脈粥樣硬化。而單立軍〔12〕等指出，動脈粥樣硬化與靜脈血栓拴塞癥間有潛在聯(lián)系，表明有吸煙史的患者存在PICC置管后深靜脈血栓發(fā)生的可能性。而本研究關(guān)于吸煙史的相關(guān)研究顯示，患者吸煙史顯著影響患者PICC置管后深靜脈血栓的發(fā)生。

3.2 護理對策

多項研究表明〔13-14〕，護理措施得當(dāng)，能夠有效地干預(yù)PICC置管后深靜脈血栓的發(fā)生。本研究認(rèn)為PICC置管后深靜脈血栓的預(yù)防可從以下幾個方面入手：①引入品管圈護理模式：徐靜〔15〕等前瞻性研究中指出，品管圈護理模式可有效應(yīng)用于PICC置管術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，通過成立品管圈小組、選定深靜脈血栓預(yù)防這一主題、擬定相關(guān)計劃等板塊制定一系列積極有效地辦事方向，并基于患者及醫(yī)護人員等個人原因?qū)χ委熃Y(jié)果的不積極。分析相關(guān)原因：制定有效的護理對策可有效改善護理人員主動性差、工作無頭緒及患者依從性差等現(xiàn)狀。②監(jiān)測患者D-二聚體水平：針對D-二聚體水平較高的患者，可根據(jù)患者個人情況的的不同，應(yīng)用抗凝藥物幫助患者降低血液的高凝狀態(tài)，改善血液黏稠度。③改善患者血液循環(huán)：對于KPS評分>50的患者，應(yīng)鼓勵其多進行運動，改善其臥床所造成的血液循環(huán)不暢等問題，日常也可通過中藥沐足，穴位按揉等方式，改善患者這一情況，尤其是KPS評分≤50，長期臥床的患者。④飲食方案建議：告知患者及其家屬，日常飲食可酌情搭配洋蔥、木耳、魚類等食物，有條件者可使用橄欖油燒菜，多食富含VC的水果，多飲熱水。

綜上所述，PICC置管術(shù)后可從監(jiān)測患者D-二聚體水平、改善患者血液循環(huán)等方面入手，得當(dāng)?shù)淖o理措施可起到積極有效的干預(yù)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突