富君麗 徐曉紅 沈愛華 陳麗 胡花

上海市浦東醫(yī)院，上海 201399

手術(shù)治療為婦科疾病的常用方法，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，每年約有10%的女性將接受婦科手術(shù)，人數(shù)約高達(dá)35.4萬〔1〕。下肢深靜脈血栓為婦科術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約8.3%～42.5%，使患者出現(xiàn)下肢腫痛、功能障礙等癥狀，同時出現(xiàn)活動性疼痛也是最常見的臨床問題，其是指患者在進(jìn)行深呼吸、下床行走及咳嗽等功能性活動時所引起的疼痛〔2〕。有研究表明，近68%的患者會在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的疼痛，近29%的患者出現(xiàn)極重度疼痛。術(shù)后疼痛管理是指對術(shù)后疼痛的全過程進(jìn)行有計劃的協(xié)調(diào)和控制，以達(dá)到治療的最佳效率和效果，因此對患者盡早進(jìn)行有效的治療不僅有助于患者進(jìn)行活動功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，還可降低患者術(shù)后并發(fā)癥及持續(xù)性疼痛風(fēng)險〔3〕。常規(guī)臨床護(hù)理過于傳統(tǒng)單一，無法對患者進(jìn)行針對性、實時性的有效鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致患者疼痛時間及住院時間延長，因此，術(shù)后如何有效控制疼痛仍是臨床醫(yī)療的重點(diǎn)〔4〕。積極有效地開展活動性疼痛評估是提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量的重要因素，疼痛評估不僅是治療疼痛的基礎(chǔ)，同時對提高疼痛控制滿意度及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)也具有重要意義，在基于活動性疼痛評估的結(jié)果，采取針對性的鎮(zhèn)痛措施，從而為患者緩解疼痛〔5〕。本研究探討對婦科術(shù)后患者實施基于活動性疼痛評估的疼痛管理后對其術(shù)后疼痛管理質(zhì)量、疼痛程度、患者結(jié)局及術(shù)后血栓發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2017年4月至2020年1月婦科術(shù)后患者100例，根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組和干預(yù)組，各50例。常規(guī)組年齡20～76歲，平均(46.58±18.34)歲；疾病類型：惡性腫瘤36例，良性疾病14例；身高150～170 cm。干預(yù)組年齡21～75歲，平均(56.87±9.56)歲；疾病類型：惡性腫瘤37例，良性疾病13例；身高154～168 cm。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②無其他既往病史；③未接受過化療者；④配合治療并簽署手術(shù)同意書；⑤無語言交流障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史；②長期藥物濫用者；③同時患有兩種及以上婦科疾病；④高血壓。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護(hù)理。①對患者術(shù)前通過口頭宣教的方式，詳細(xì)為患者及其家屬講解術(shù)后產(chǎn)生疼痛后的緩解方法及原因，提高患者初步認(rèn)知。②飲食護(hù)理：護(hù)理人員針對每位患者的身體情況，對其進(jìn)行飲食干預(yù)，鼓勵其多食用高蛋白、纖維、清淡的食物，并告知患者禁食辛辣刺激性食物。③指導(dǎo)患者選取放松姿態(tài)及更換體位時的注意事項，對患者作息時間進(jìn)行合理安排，保持病房環(huán)境舒適、安靜。④加強(qiáng)與患者的溝通交流，對患者的心理狀態(tài)充分了解，同時結(jié)合患者認(rèn)知水平，對其進(jìn)行科學(xué)有效的心理疏導(dǎo)，緩解疼痛帶給患者的不良心理。干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于活動性疼痛評估的疼痛管理，具體如下。

1.2.1成立疼痛管理小組 成立由專科主治醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、專科護(hù)士2名的健康護(hù)理小組，組內(nèi)成員均具有3年以上的疾病治療經(jīng)驗與臨床護(hù)理經(jīng)驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且統(tǒng)一經(jīng)過專業(yè)知識培訓(xùn)，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，共同制定規(guī)范的術(shù)前多媒體健康內(nèi)容，并確定具體評估流程、頻率及干預(yù)措施等，同時對婦科疾病術(shù)后的注意事項和并發(fā)癥的預(yù)防與應(yīng)對措施完全掌握。

1.2.2基于活動性疼痛評估的疼痛管理 在常規(guī)組NRS疼痛評估的基礎(chǔ)上，增加以應(yīng)用視覺模擬疼痛評分FAS對患者進(jìn)行疼痛評估，F(xiàn)AS是以醫(yī)護(hù)人員為應(yīng)用主體的客觀評估工具，由醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)患者在開展各項功能活動時密切觀察其完成情況，再根據(jù)患者功能活動受疼痛影響的程度將其分為A、B、C、D四個等級。A級為疼痛完全不限制功能活動，患者能夠正常的完成相關(guān)活動；B級為輕度限制功能活動，患者需采取非藥物措施后才可正常完成功能活動；C級為中度限制患者功能活動，患者采用非藥物措施后只可完成部分功能活動；D級為重度限制，采取措施后仍無法開展任何相關(guān)功能活動，等級越高則表明患者疼痛感越明顯。具體內(nèi)容及管理措施：(1)集中宣教：請專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)前對其進(jìn)行多媒體集中健康教育，增強(qiáng)患者對活動性疼痛評估的相關(guān)知識，使其充分理解活動性疼痛評估的必要性和重要性，并告知護(hù)理人員在每次引導(dǎo)患者開展相關(guān)功能活動之前，按壓自控鎮(zhèn)痛泵輸入小劑量鎮(zhèn)痛藥物，以緩解患者在活動時引起的疼痛強(qiáng)度，同時普及鎮(zhèn)痛藥物的使用方法及藥物的具體說明。(2)疼痛評估：①取得配合：在每次開展功能活動評估前，醫(yī)護(hù)人員首先與患者保持溝通，取得患者配合，并指導(dǎo)患者提前按壓自控鎮(zhèn)痛泵。②評估頻率與工具：醫(yī)護(hù)人員采用NRS評估并結(jié)合FAS評估法對患者活動性疼痛和靜息性疼痛每3～6h評估一次，并定時詢問患者的疼痛需求，當(dāng)患者主動告知疼痛時，需將疼痛評估頻率適當(dāng)增加及縮短間隔時間。③評估內(nèi)容與方法：先引導(dǎo)患者對自身當(dāng)前靜息性疼痛強(qiáng)度采用NRS 進(jìn)行自評，并將結(jié)果實時告知后，在情況允許下，請患者嘗試開展相關(guān)的功能活動，如有效咳嗽、床上翻身，再觀察其能否正常練習(xí)床上坐起、下床行走等。醫(yī)護(hù)人員觀察患者的最終完成情況，并根據(jù)疼痛對功能活動產(chǎn)生的影響情況進(jìn)行評級，并將其記錄。隨后再次請患者對活動時的疼痛強(qiáng)度使用 NRS進(jìn)行自評；在患者進(jìn)行功能活動時，責(zé)任護(hù)士對照 FAS中的評級標(biāo)準(zhǔn)，觀察患者的功能活動完成情況，根據(jù)其疼痛程度對功能活動所產(chǎn)生的影響進(jìn)行評級。④評估干預(yù)：在患者進(jìn)行有效咳嗽時，若FAS為A級且NRS<4分時，則無須采取任何干預(yù)措施，正常引導(dǎo)患者如常開展活動。當(dāng)FAS等級結(jié)果為B級且NRS≤7分時，及時引導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練或通過與患者交談、聽音樂來轉(zhuǎn)移注意力，已達(dá)到減輕患者的疼痛感，并引導(dǎo)患者增加經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓頻率后，護(hù)理人員在30 min～1 h后再次進(jìn)行評估，若患者持續(xù)FAS為B且活動性NRS≤7分，采取定時口服鎮(zhèn)痛藥物措施。在FAS評估等級為D或C且NRS>7分時，則醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，適當(dāng)給予靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物或肌內(nèi)注射進(jìn)行干預(yù)，每次給予藥物后60 min內(nèi)密切觀察患者的鎮(zhèn)痛療效及不良反應(yīng)，并對疼痛實行再評估和再干預(yù)方案，直到FAS等級處于A級或B級，且NRS≤4分，為患者最大程度地減輕疼痛。(3)并發(fā)癥預(yù)防：在術(shù)前為患者做好術(shù)前評估，積極改善患者的高血糖、高血壓及貧血等影響因素，并明確好手術(shù)適應(yīng)證，為其確定合理的手術(shù)范圍，手術(shù)過程中需操作輕柔并細(xì)致，避免使靜脈血管壁遭到損傷。術(shù)后盡早為患者按摩下肢，鼓勵患者在精神良好下盡早離床進(jìn)行下地活動，同時多翻身和進(jìn)行下肢主動運(yùn)動，使肢體功能盡快得到恢復(fù)。為患者及時補(bǔ)充液體，防止因腸道準(zhǔn)備和禁食所導(dǎo)致的脫水和電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生，密切觀察患者術(shù)后相關(guān)的臨床體征和表現(xiàn)，對于有高危因素的患者，于術(shù)后兩天進(jìn)行下肢靜脈超聲篩查，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險盡量降到最低，減少患者住院時間，促進(jìn)更快的康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后疼痛管理質(zhì)量：采用美國疼痛協(xié)會修訂的急性疼痛管理質(zhì)量評估表對患者術(shù)后24 h的疼痛管理質(zhì)量進(jìn)行評定，該量表分別包括經(jīng)歷疼痛最劇烈程度、疼痛最輕程度、中重度痛的頻繁程度、疼痛控制的滿意度、首次下床活動時間等五個維度，各維度分別以10分、10分、5分、10分為滿分，數(shù)值越高，則表明患者的疼痛管理質(zhì)量越差，首次下床活動時間、首次排氣及排便時間越少，疼痛控制滿意度數(shù)值越高，表明患者疼痛管理質(zhì)量越好。②疼痛程度：應(yīng)用FAS評分法〔6〕對患者的靜息時疼痛程度與功能活動時疼痛程度進(jìn)行自評，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。③患者結(jié)局：應(yīng)用美國疼痛協(xié)會患者結(jié)局問卷修訂版中的疼痛對患者的影響程度，對患者日常生活受影響的程度進(jìn)行反映，該量表共有6個條目，分別為一般活動、步行能力、情緒、與他人關(guān)系、睡眠與有助于康復(fù)的活動等，并采用0～10分的數(shù)字評分法進(jìn)行評分，其中0～3分為無影響，4～6分為中度影響，7～10分為嚴(yán)重影響，數(shù)值越高，則表明對患者的影響越大。④血栓發(fā)生率：選用自制的調(diào)查問卷對婦科術(shù)后患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查記錄，該問卷包含下肢腫脹疼痛、股靜脈、小腿深靜脈等三個維度，結(jié)果數(shù)值越低，則代表血栓發(fā)生率越少。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛管理質(zhì)量評分

干預(yù)后干預(yù)組的疼痛管理質(zhì)量顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛管理質(zhì)量比較

2.2 兩組FAS評分

干預(yù)后干預(yù)組的FAS顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組FAS評分

2.3 兩組患者結(jié)局

干預(yù)后干預(yù)組患者結(jié)局明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者結(jié)局比較

2.4 兩組患者血栓發(fā)生率

干預(yù)后干預(yù)組的血栓發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血栓發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

疼痛是由于組織產(chǎn)生損傷后所產(chǎn)生的主觀感受與情感體驗，隨著人們對疼痛的認(rèn)知逐漸發(fā)生改變，疼痛不僅是一種心理表現(xiàn)，同時也是種生理體驗〔7〕。臨床上手術(shù)是臨床上治療疾病的常用手段，但由于手術(shù)操作具有較強(qiáng)的侵入性，同時對機(jī)體產(chǎn)生一定程度的創(chuàng)傷，患者在術(shù)后普遍會產(chǎn)生不同程度的疼痛感，尤其是在進(jìn)行相關(guān)活動時，極其因疼痛而降低患者生活體驗，影響到功能恢復(fù)，所以為其加強(qiáng)活動性疼痛的護(hù)理對患者術(shù)后康復(fù)尤其重要〔8〕。同時，手術(shù)后患者的機(jī)體相關(guān)系統(tǒng)均會發(fā)生一系列的生理或病理的病變，且溶血凝血系統(tǒng)同樣發(fā)生改變，其中凝血系統(tǒng)與血栓形成起著相互關(guān)聯(lián)的作用，一旦失衡出現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而極其容易導(dǎo)致術(shù)后患者血栓發(fā)生，因此在術(shù)后加強(qiáng)疼痛管理同時，對術(shù)后血栓形成的預(yù)防也具有重要意義〔9〕。

活動性疼痛護(hù)理評估通常是以疼痛護(hù)理措施為基礎(chǔ)，再通過科學(xué)有效的評定方法，從而對患者疼痛情況全面掌握，并針對患者的實際情況，為其制定針對性的合理的管理措施，進(jìn)而減輕患者術(shù)后的疼痛感，促進(jìn)患者康復(fù)〔10〕。疼痛評估結(jié)果不是護(hù)理人員的自我判斷患者感受而是對患者自身的主觀感受反映，在目前諸多臨床工作中缺乏對患者的活動性疼痛管理方案及評估方法，使患者的疼痛評估記錄與實際的疼痛強(qiáng)度嚴(yán)重不符，進(jìn)而導(dǎo)致活動性疼痛無法進(jìn)行及時的治療，對術(shù)后疼痛管理質(zhì)量產(chǎn)生直接影響〔11〕?；顒有蕴弁醋o(hù)理評估實踐的開展，是治療活動性疼痛及評價鎮(zhèn)痛療效的依據(jù)也是制訂并落實活動性疼痛控制的基礎(chǔ)〔12〕，臨床往往采用的主觀疼痛評估工具，如NRS、語言描述法、表情評定法等，均是通過患者對所受疼痛強(qiáng)度進(jìn)行自評，而對患者進(jìn)行功能性活動的情況及完成能力較難體現(xiàn)出來〔13〕。本研究同時采用了FAS作為客觀評估工具，其是以根據(jù)患者的自身現(xiàn)狀來有針對性地對患者開展功能性活動進(jìn)行指導(dǎo)，并根據(jù)評估結(jié)果實施干預(yù)措施，不僅奠定了治療活動性疼痛及評價鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)，同時將主觀疼痛評估的不足也進(jìn)行了補(bǔ)充〔14〕。

3.1 對疼痛程度和疼痛管理質(zhì)量的作用

良好的疼痛評估是做好疼痛管理的基本，據(jù)相關(guān)研究表明，術(shù)后活動性疼痛評估的缺乏將對疼痛管理質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，加強(qiáng)患者術(shù)后的疼痛評估，可使醫(yī)護(hù)人員更全面、及時地掌握患者的疼痛程度，并更利于有效制定針對性全面準(zhǔn)確的疼痛控制計劃〔15〕，在患者疼痛增大之前為其提供科學(xué)的鎮(zhèn)痛措施，既可有效降低患者的術(shù)后疼痛程度，又減少了因疼痛對功能活動產(chǎn)生的影響，從而使疼痛管理質(zhì)量得到本質(zhì)上的改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的疼痛程度明顯低于常規(guī)組疼痛管理質(zhì)量明顯高于常規(guī)組。表明增強(qiáng)對患者的術(shù)后疼痛評估，能有效地緩解患者疼痛程度，同時提高患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。

3.2 對血栓發(fā)生率與患者結(jié)局的作用

諸多患者在術(shù)后常因產(chǎn)生劇烈疼痛的原因，對早期功能鍛煉、有效咳嗽、功能活動等出現(xiàn)直接拒絕現(xiàn)象，從而導(dǎo)致術(shù)后離床活動時間相對延長，間接地增加術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。因此，對患者進(jìn)行良好的疼痛管理也是促使婦科術(shù)后患者康復(fù)的關(guān)鍵。本研究通過時刻向患者提高對疼痛評估及疼痛管理的認(rèn)知水平，了解活動性評估的必要性和重要性，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的管理意識從而促使其對患者術(shù)后盡早開展各項功能活動起到積極的引導(dǎo)作用〔16〕。同時，在評估過程中，醫(yī)護(hù)人員與患者耐心的保持交流和溝通，使患者的功能活動的依從性與配合度也得到提高。此外，引導(dǎo)患者早期的離床活動和行走，不僅能使術(shù)后腸道盡快蠕動，促進(jìn)術(shù)后盡早排便、排氣，使腸道功能加快恢復(fù)，還使下肢功能得到恢復(fù)，有效降低了術(shù)后血栓發(fā)生率的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的血栓發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，患者結(jié)局顯著優(yōu)于常規(guī)組。表明術(shù)后盡早地對患者進(jìn)行疼痛評估的宣教，引導(dǎo)患者早期的開展功能活動，不僅降低患者術(shù)后血栓的發(fā)生率，同時患者結(jié)局也得到有效的改善。綜上所述，對婦科術(shù)后患者實施基于活動性疼痛評估的疼痛管理后，能有效減輕患者的疼痛程度，提高疼痛管理質(zhì)量，降低其術(shù)后血栓的發(fā)生率，進(jìn)而改善婦科術(shù)后患者的結(jié)局，值得臨床運(yùn)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突