馮蓮 梁丹 張雙雙 隋英麗

煙臺市萊陽中心醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護室 265200

冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)，主要是指由于冠狀動脈粥樣硬化后導(dǎo)致心肌缺血缺氧壞死而引發(fā)的心臟疾病，是一種高發(fā)、病程長且并發(fā)癥多的心血管疾病〔1〕。CHD中最常見的急癥為急性心肌梗死(AMI)，患者發(fā)生AMI后會表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛，若不及時治療，將會并發(fā)心衰、休克、心律失常等嚴重并發(fā)癥〔2〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)作為AMI的常見治療方法，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)在臨床中已經(jīng)逐漸成熟。PCI術(shù)能夠有效改善患者的心肌缺血癥狀，但該介入術(shù)的成功并不意味著患者疾病的康復(fù)?；诮】迪嚓P(guān)行為的生態(tài)學(xué)模式(Health Promotion Ecological Model，HPEM)認為個體的行為會受到除個體以外，還有社會、文化、組織、社區(qū)及物理環(huán)境等多方面的影響，因此對患者的護理干預(yù)也應(yīng)該充分考慮諸多方面〔3〕。本次研究將該模式引入到PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)延續(xù)護理工作中，來探究其具體效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究以煙臺市萊陽中心醫(yī)院2019年1～12月收治的PCI患者160例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組各80例。納入標準：①入選患者均符合WHO制定的“缺血性心臟病診斷標準”〔4〕；②入院后行PCI，無PCI禁忌證；③初次行PCI術(shù)，且本次PCI術(shù)成功；④年齡18～80周歲；⑤具有一定的認知能力；⑥居住地為城區(qū)，能夠配合隨訪；⑦臨床資料完整。排除標準〔5〕：①多次行PCI術(shù)患者，②預(yù)計生存期<1年患者，③既往有精神疾病患者，④存在嚴重視聽障礙、心理障礙和認知障礙患者，⑤合并重要臟器嚴重功能損害、慢性病危重期或終末期疾病患者，⑥獨居患者。本次研究經(jīng)該院倫理委員會同意，入選患者和家屬均簽署了研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、文化程度、血管病變數(shù)目、支架數(shù)量等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

兩組患者住院期間均進行心內(nèi)科常規(guī)護理：(1)保持病室安靜、整潔、舒適，每日空氣消毒兩次，調(diào)節(jié)室溫為22～24℃，濕度為40%～60%，減少人員流動；(2)指導(dǎo)患者臥床休息，疼痛患者應(yīng)加強疼痛評估，遵醫(yī)囑吸氧和應(yīng)用止痛藥物；(3)PCI術(shù)后加強心電監(jiān)護，注意觀察患者臨床癥狀；(4)加強對介入術(shù)傷口的護理，注意識別和預(yù)防PCI術(shù)后并發(fā)癥；(5)指導(dǎo)患者清淡飲食，戒煙酒，逐步進行運動鍛煉。試驗組患者在出院后在HPEM模式指導(dǎo)下進行心臟康復(fù)延續(xù)護理，具體實施方法如下：①PCI術(shù)后全面評估。以科護士長為組長，選取心內(nèi)科護師5名、心內(nèi)科臨床醫(yī)師2名組成心臟康復(fù)護理小組。護士負責在患者出院前2 d以HPEM模式為基礎(chǔ)從患者個體、社會及物理環(huán)境3個方面對其進行全面評估，詳細了解患者對自身疾病相關(guān)知識的了解度，PCI術(shù)后軀體管理和康復(fù)知識掌握程度、患者日常生活方式和工作狀況、患者心理狀態(tài)、社會支持度等，并根據(jù)評估結(jié)果為患者制定個體化的心臟康復(fù)延續(xù)護理計劃。②建立電子檔案。在患者出院前2 d，護理人員聯(lián)合醫(yī)師向患者講明心臟延續(xù)性康復(fù)護理的重要性和建立電子檔案的意義，在取得患者同意后，收集患者姓名、性別、年齡、身高、體重、職業(yè)、文化程度、家庭狀況、生活習慣、聯(lián)系方式和居住地址等相關(guān)信息，同時將患者在住院期間的病歷資料、康復(fù)現(xiàn)狀和出院時的評估結(jié)果一起錄入電子系統(tǒng)中，制作患者個人電子檔案。③醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動。醫(yī)院主動聯(lián)系患者周邊社區(qū)負責人參加患者PCI術(shù)后管理工作，與社區(qū)工作人員相互協(xié)作分工，將患者個人電子檔案和心臟康復(fù)延續(xù)護理計劃轉(zhuǎn)入到社區(qū)衛(wèi)生單位中，形成醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動，邀請社區(qū)衛(wèi)生單位1名康復(fù)師、3名社區(qū)護士負責對患者的心臟康復(fù)指導(dǎo)、社區(qū)隨訪和患者的管理工作。此外，出院前，護理人員還應(yīng)做好對患者家屬健康教育的指導(dǎo)工作，向患者家屬詳細講解出院后的注意事項，患者的用藥劑量、方法和注意事項，日常生活行為習慣改變，并向家屬發(fā)放PCI術(shù)后護理手冊，讓患者家屬積極參與到患者疾病護理管理工作中來，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理。④心臟康復(fù)護理指導(dǎo)。對患者的心臟康復(fù)護理以《中國心肌梗死康復(fù)程序參考方案》為主要依據(jù)，結(jié)合患者實際情況制定心臟康復(fù)延續(xù)護理方案，康復(fù)內(nèi)容須包括中醫(yī)特色康復(fù)運動、生活方式干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育、心理干預(yù)、社會和工作回歸7個程序，其中中醫(yī)特色康復(fù)程序需告知患者術(shù)后運動類型，強度，頻率、運動禁忌、運動監(jiān)測等，生活方式干預(yù)包括指導(dǎo)患者戒煙、減肥、有效控制血糖、血壓、血脂，營養(yǎng)干預(yù)包括指導(dǎo)患者正確科學(xué)飲食，藥物指導(dǎo)包括用藥方法、劑量、注意事項、不良反應(yīng)監(jiān)測等；心理干預(yù)包括術(shù)后不良情緒調(diào)節(jié)、睡眠指導(dǎo)，家庭支持。⑤建立隨訪機制。通過電話隨訪、門診復(fù)診隨訪和上門隨訪等方式建立隨訪機制，電話隨訪1次/w，20min/次左右，上門隨訪1次/2 w，與患者提前電話預(yù)約。隨訪任務(wù)為對患者整體狀況進行全面評估，并與上次隨訪結(jié)果進行比對，對患者心臟康復(fù)延續(xù)護理進行情況進行評估，評估患者心臟康復(fù)7大程序中有哪些缺失和錯誤行為，給出改進意見。對每次隨訪內(nèi)容、隨訪出現(xiàn)的問題和提出的改進意見進行記錄。

1.3 觀察指標及評價標準

①疾病自護能力：選用Yamashita〔6〕編制的自我護理能測定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)評估患者出院時和出院2個月后的疾病自護能力。該量表包括4個方面，分別為自我護理技能、自我責任感、自我概念、健康知識水平，共43個條目，每個條目計0～4分，得分越高提示疾病自護能力越強。②用藥依從性：采用Morisky用藥依從性問卷(Mofisky Medication Adherenee Scale，MMAS)〔7〕調(diào)查患者出院2個月后用藥依從性。該問卷包括8個條目，1～7條目按是和否計0和1分，第8條目為5級評分，得分<6分為依從性差，>7分為依從性好。③生活質(zhì)量：選用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQO LI-74)〔8〕評估患者出院時和出院2個月后的生活質(zhì)量，該量表有4個維度，分別為軀體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活，共74個條目，每個條目計1～5分，得分越高，提示生活質(zhì)量越好。研究人員需掌握各項量表的應(yīng)用方法，向患者發(fā)放量表時需講明研究目的和意義，用統(tǒng)一性語言向患者解釋量表內(nèi)容，指導(dǎo)患者在規(guī)定時間內(nèi)真實填寫作答。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病自護能力比較

出院時，兩組患者疾病自護能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組患者干預(yù)2個月后的疾病自護能力明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疾病自護能力比較(分，

2.2 兩組患者用藥依從性比較

試驗組患者干預(yù)2個月后的用藥依從性明顯優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者用藥依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

出院時兩組患者生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組患者干預(yù)2個月后的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

PCI作為治療CHD極其有效的方法之一，對改善患者病情和預(yù)后具有重要的臨床意義，但是支架植入以后仍不能完全避免冠狀動脈再狹窄和血栓形成的風險，因此，在成功治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該加強對患者術(shù)后的干預(yù)，尤其是在患者出院后，對于心臟支架的保護和心臟康復(fù)護理的干預(yù)。CHD大多為老年患者，老年患者的疾病認知、依從性方面都存在較多不足，因此加強對患者出院后的心臟康復(fù)延續(xù)護理已經(jīng)成為患者和臨床學(xué)者共同關(guān)注的重點〔9〕。

本次研究基于HPEM模式對PCI術(shù)后患者進行了心臟康復(fù)延續(xù)護理，結(jié)果顯示，試驗組患者干預(yù)后疾病自護能力明顯優(yōu)于對照組。劉少輝等〔10〕研究指出，CHD患者自我護理和管理行為水平對自身疾病發(fā)展和遠期預(yù)后具有重要影響，通過提高患者的自我管理水平，能夠有效控制患者血脂異常，減少心血管不良事件發(fā)生風險。本次研究運用HPEM模式對患者進行延續(xù)護理，依據(jù)《中國心肌梗死康復(fù)程序參考方案》對患者軀體管理、心臟康復(fù)、用藥、生活、工作和情感等多方面進行了評估和干預(yù)，同時聯(lián)動社區(qū)和家庭提高了對患者的疾病支持，鼓勵患者更加積極參與到自身疾病護理管理中，從而大大改善了患者的疾病自護能力〔11〕。

CHD患者通常需要長期服藥，而研究表明，受多種因素的影響，CHD患者的用藥依從性不容樂觀，存在較大的個體差異，而不規(guī)律的用藥往往會導(dǎo)致患者心血管不良事件的再次發(fā)生〔12-13〕。本次研究運用HPEM模式對試驗組患者進行了心臟康復(fù)延續(xù)護理后，患者用藥依從性明顯優(yōu)于對照組，產(chǎn)生這一結(jié)果主要是因為HPEM模式通過個體化、綜合性和延續(xù)性的護理方案，首先能夠明確和及時發(fā)現(xiàn)患者用藥方面存在的問題，然后通過對患者進行全面評估分析出影響患者用藥依從性差的因素，最后通過對患者進行針對性、持續(xù)化的干預(yù)，以及發(fā)揮社區(qū)和家屬的監(jiān)督指導(dǎo)作用，來督導(dǎo)患者規(guī)律用藥，進而促進患者用藥依從性的改善。

本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者在經(jīng)過HPEM模式的心臟康復(fù)延續(xù)護理后，其生活質(zhì)量改善程度明顯優(yōu)于對照組，這一結(jié)果與李君和李寰〔14〕、劉青〔15〕的相關(guān)研究結(jié)果一致。目前臨床中延續(xù)性護理在慢性疾病的應(yīng)用中較多，但護理形式單一、護理內(nèi)容簡單，本次研究通過HPEM模式對患者進行延續(xù)性心臟康復(fù)護理，充分考慮了患者的個體因素、家庭因素以及社會心理因素，從而從多個維度出發(fā)對患者進行護理干預(yù)，構(gòu)建出了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式，有效地利用了護理資源，從而改善了患者的疾病狀態(tài)，促進了患者健康生活和疾病管理方式的形成，進而促進了患者生活質(zhì)量的提升。

綜上所述，基于HPEM模式對CHDPCI術(shù)患者進行心臟康復(fù)延續(xù)護理，可有效提高患者的疾病自護能力和用藥依從性，改善患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突