黃雅麗 陳建財 郭斌 陳昕 林麗香

福建省婦幼保健院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒外科，福州 350001

嬰幼兒血管瘤(IH)是嬰幼兒常見的良性腫瘤,發(fā)病率為4%～5%，在早產(chǎn)兒和低體重新生兒中的發(fā)病率更高，血管瘤可發(fā)生在身體各部位，但又以頜面部、軀干、四肢等部位較多見〔1〕。瘤體在早期迅速增長,隨后逐漸消退,消退后部分瘤體仍有殘余。IH的發(fā)病受到多種因素影響,目前認(rèn)為與血管瘤細(xì)胞來源、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的失調(diào)、基因發(fā)生錯誤突變以及缺氧等外源性因素有關(guān),但尚無任何一種假說能涵蓋IH所有的特性〔2〕。IH的發(fā)病是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。目前常規(guī)治療IH的方法包括激光治療、外用藥物治療、口服藥物治療、局部注射治療、手術(shù)切除等〔3〕。關(guān)于IH的治療有多種方法,其中激素的應(yīng)用曾被認(rèn)為是一線療法,而普萘洛爾對IH治療的效果被肯定后,就成為被公認(rèn)的治療IH的一線藥物〔4〕。然而，血管瘤的患者大多數(shù)為嬰幼兒，缺乏自理能力，因而提高患兒家屬對血管瘤服藥的認(rèn)知水平和出院后的護(hù)理能力不容忽視。因此，通過應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化隨訪清單對血管瘤患兒家屬進(jìn)行干預(yù)，以提高患兒家屬對疾病的認(rèn)知程度，觀察血管瘤患兒出院后的康復(fù)情況，改善血管瘤患兒的服藥依從性尤為重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年6月福建省婦幼保健院住院采用普萘洛爾治療的184例血管瘤患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0～1歲，②淺表血管瘤，③經(jīng)B超及彩超檢查可見特征性影像，診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒，②伴有其他嚴(yán)重疾病者，③中途退出者。采取抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組94例，對照組90例。瘤體最小面積 0.4 cm×0.2 cm×0.1 cm,瘤體最大面積12.0 cm×6 cm×2.0 cm,所有患兒家屬均自愿參與本次研究，并能進(jìn)行有效溝通。兩組患兒及家屬的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒及家屬的一般資料比較

續(xù)表1 兩組患兒及家屬的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1服藥方法 普萘洛爾劑量計算如下：第一天口服劑量按0.5 mg/kg開始一天兩次，第二天劑量調(diào)整為0.75 mg/kg，一天兩次，第三天劑量調(diào)整為1.0 mg/kg，每天兩次，維持服用半年。

1.2.2服藥前監(jiān)測內(nèi)容 ①監(jiān)測心率：患兒在安靜狀態(tài)下，將聽診器的器件放于胸部的第五肋間，離前正中線1～2 cm處心尖波動點(diǎn)進(jìn)行測試，可聽到咚嗒兩聲心音，以第一心音為基準(zhǔn)，聽診兩次相同心音為一次心跳，以此連續(xù)聽60 s。當(dāng)心率<100次/min時，暫停服藥。②觀察有無嬰幼兒低血糖的癥狀：因嬰幼兒交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，癥狀可能不如成人明顯，出現(xiàn)哭聲比較微弱，明顯的精神狀態(tài)改變時，暫停服藥。有條件者監(jiān)測一次末梢血糖。③不得空腹服藥。

1.2.3對照組 患兒在住院期間接受病房血管瘤常規(guī)的治療和護(hù)理，護(hù)理人員在患兒住院期間隨時解答家屬提出的疑問，責(zé)任護(hù)士在患兒出院后給予常規(guī)健康宣教，要求患兒和家屬每個月門診復(fù)診并評估患兒在1個月、3個月和6個月的服藥依從性、肝功能及血管瘤愈后情況。

1.2.4觀察組 患兒在住院期間的治療和護(hù)理、出院后健康宣教、隨訪時間同對照組患兒，在出院后每日應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化隨訪清單，見表2。及時記錄血管瘤患兒體重和調(diào)整藥量的變化，保證患兒規(guī)律口服用藥，有需要及時與醫(yī)護(hù)人員做好溝通，反饋血管瘤患兒的愈后情況。

表2 血管瘤患兒出院后康復(fù)過程隨訪清單

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1患兒家屬對患兒服用普萘洛爾前的監(jiān)測認(rèn)知水平 對患兒家屬就患兒服用普萘洛爾前的監(jiān)測認(rèn)知的掌握情況進(jìn)行了解：①知曉：能正確回答服藥前監(jiān)測內(nèi)容，②部分知曉：服藥前監(jiān)測內(nèi)容回答不完整，③不知曉：不能回答服藥前監(jiān)測內(nèi)容。

1.3.2患兒家屬對患兒血管瘤治療服藥的依從性 每日通過電話回訪評估家屬對患兒血管瘤治療服藥的依從性情況，其標(biāo)準(zhǔn)參考李健和等〔5〕制定的患者用藥依從性分析標(biāo)準(zhǔn)，以遵醫(yī)囑按時堅持給藥及依據(jù)患兒體重變化及時調(diào)整藥物劑量計為好；如每周1～2次不按時給藥計為中；每周≥3次不按時給藥且不按照患兒體重改變調(diào)整藥物劑量計為差。

1.3.3肝功能 通過患兒每月門診復(fù)診肝功能轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)的檢測來判斷患兒肝功能是否異常。

1.3.4血管瘤轉(zhuǎn)歸情況 遵醫(yī)囑指導(dǎo)血管瘤患兒服用普萘洛爾，持續(xù)治療6個月，將臨床的療效劃分成四個級別，Ⅰ級(差)，瘤體縮小了0%～25%；Ⅱ級(中)：瘤體縮小 25%～50%；Ⅲ級(好)，瘤體縮小 51%～75%；Ⅳ級(優(yōu))，瘤體縮小76%～100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒家屬對患兒服用普萘洛爾前的監(jiān)測認(rèn)知水平掌握情況比較

出院時兩組患兒家屬對服藥前的監(jiān)測認(rèn)知水平的掌握情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院后1個月、3個月、6個月觀察組患兒家屬對服藥前的監(jiān)測認(rèn)知水平的掌握情況均好于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒家屬對患兒服用普萘洛爾前的監(jiān)測認(rèn)知水平比較(n)

2.2 兩組患兒家屬對患兒血管瘤治療的服藥依從性比較

出院時兩組服藥依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與對照組比較，出院后1個月、3個月、6個月，觀察組患兒家屬對患兒治療的服藥依從性好于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒家屬對患兒血管瘤治療的服藥依從性比較(n)

2.3 兩組患兒肝功能狀況比較

出院時、出院后1個月、3個月及6個月，兩組患兒肝功能狀況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患兒肝功能狀況比較(n)

2.4 兩組血管瘤轉(zhuǎn)歸情況比較

出院后3個月、6個月，觀察組患兒血管瘤轉(zhuǎn)歸情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，出院后1個月兩組患兒血管瘤轉(zhuǎn)歸情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組血管瘤轉(zhuǎn)歸情況比較(n)

3 討論

血管瘤患兒年齡小，服藥的依從性及健康狀況的觀察需要家屬的幫助，鑒于繼往部分家屬容易遺忘服藥前監(jiān)測內(nèi)容或者監(jiān)測不規(guī)范、延遲服藥時間或者漏服藥，導(dǎo)致血管瘤治療過程中斷，沒有完成系統(tǒng)的序列治療，難以達(dá)到良好的治療效果，甚至因?yàn)橥Ｋ帉?dǎo)致血管瘤反彈性生長，引發(fā)血壓升高和心率加快等不良反應(yīng)〔6〕。有研究〔7〕表明，標(biāo)準(zhǔn)化宣教處方可提高血管瘤患兒服用普萘洛爾期間不良反應(yīng)觀察的依從性,提升護(hù)士工作效率〔8〕，從而起到促進(jìn)患兒康復(fù)的作用。

本研究表明，干預(yù)開始時，兩組在服用普萘洛爾前的監(jiān)測認(rèn)知水平情況及服藥的依從性方面相差不大，但通過6個月的隨訪數(shù)據(jù)觀察后可見隨著時間的增長，觀察組用藥前的監(jiān)測知識掌握情況及服藥的依從性方面均較對照組好，說明患兒家屬在標(biāo)準(zhǔn)化隨訪清單下，不斷鞏固監(jiān)測內(nèi)容和方法以及治療過程中所使用藥物可能會產(chǎn)生的不良反應(yīng)和風(fēng)險，從而明顯提高患兒家屬對患兒服藥的依從性，明確復(fù)查時間，及時與醫(yī)護(hù)人員溝通，使血管瘤患兒疾病轉(zhuǎn)歸向更好的方向發(fā)展。兩組患兒肝功能狀況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，間接說明口服普萘洛爾治療的安全性，它是目前公認(rèn)的治療IHS的一線藥物。兩組患兒血管瘤轉(zhuǎn)歸情況在出院1個月時對比無差異，出院后3個月、6個月觀察組轉(zhuǎn)歸情況優(yōu)于對照組，這與服藥療程有關(guān)，平均治療6個月，反應(yīng)率為96%～ 98%〔9〕，接近60%的患兒血管瘤完全消退。這說明標(biāo)準(zhǔn)化隨訪清單在出院后的隨訪及延續(xù)護(hù)理中發(fā)揮了重要作用。

隨訪清單是指在特定情境下，實(shí)施以證據(jù)為基礎(chǔ)，針對不同疾病患者的特點(diǎn)制訂具有全面性、適用性、邏輯性、清晰性的隨訪工具〔10〕。醫(yī)務(wù)人員基于清單框架結(jié)合專業(yè)知識對其進(jìn)行改編并應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中〔11〕。在目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中常見的形式包括手術(shù)三方安全核查單、手術(shù)患者交接單、轉(zhuǎn)科患者交接單、危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接單、入院患者健康教育表等，而針對出院患者構(gòu)建并使用隨訪清單，能夠保障患者出院后依然可以接受優(yōu)質(zhì)、專業(yè)健康知識的指導(dǎo)。采用標(biāo)準(zhǔn)化隨訪清單，針對出院患者構(gòu)建并使用的隨訪清單，能夠保障患者出院后依然可以接受優(yōu)質(zhì)、專業(yè)健康知識的指導(dǎo)。

標(biāo)準(zhǔn)化隨訪清單的臨床應(yīng)用效果：①提高患兒服藥的依從性：患者可以通過隨訪清單內(nèi)容了解藥物的相關(guān)知識、服藥時間、服藥順序以及服藥注意事項(xiàng)，認(rèn)識到按時服藥的重要性。②改善患兒的健康結(jié)局：隨訪清單包括有效自我管理的要求及方法，目標(biāo)明確、條理清晰，有明顯的時間線，易于參照執(zhí)行，讓患兒家屬能夠在此過程中逐漸提升自我管理能力，進(jìn)而獲得良好的健康結(jié)局。③規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的隨訪流程：患兒定期復(fù)查時，攜帶隨訪清單，可以使醫(yī)務(wù)人員根據(jù)隨訪清單內(nèi)容快速了解病情，更直觀明了，規(guī)范統(tǒng)一隨訪人員實(shí)施隨訪的流程，使隨訪易于進(jìn)行、隨訪內(nèi)容清晰，隨訪流程也由隨意性、不規(guī)范性轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬σ?guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化流程，從而提高隨訪工作效率〔12〕。④促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧：隨訪清單可作為患者對自己日常行為的提醒和督促，為醫(yī)護(hù)人員提供標(biāo)準(zhǔn)化、操作性強(qiáng)的隨訪指導(dǎo)，護(hù)士可根據(jù)清單內(nèi)容及時發(fā)現(xiàn)并幫助患者滿足其現(xiàn)存和潛在的健康需求。隨訪過程中，通過加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通交流，讓患兒家屬出院后依然能夠感受到來自護(hù)士的關(guān)心，提高護(hù)理滿意度〔13-15〕。

隨訪清單作為一種簡單易行的隨訪工具，經(jīng)過臨床應(yīng)用驗(yàn)證具有一定的科學(xué)性、代表性，突破了傳統(tǒng)隨訪的隨意性和盲目性。在血管瘤患兒出院后應(yīng)用隨訪清單可以提高患兒家屬的給藥依從性，改善患兒的健康結(jié)局。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突