李慧 房艷艷 薛玉艷

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院新生兒科 276002

在人類生長發(fā)育進(jìn)程中，細(xì)胞持續(xù)不斷地進(jìn)行新陳代謝，而在生長發(fā)育的關(guān)鍵期或敏感期的營養(yǎng)狀況直接決定了機(jī)體未來的器官功能水平，甚至?xí)C(jī)體產(chǎn)生長期乃至終身影響〔1〕。早產(chǎn)兒在出生后早期蛋白質(zhì)和能力攝入不足，同樣會促使生長曲線偏離，出生后早期的營養(yǎng)累積缺失會對生長發(fā)育產(chǎn)生影響〔2〕。早產(chǎn)兒攝取營養(yǎng)的主要途徑是經(jīng)口喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)常用的評價指標(biāo)以喂養(yǎng)效率、喂養(yǎng)成效、攝入奶量比為主〔3〕。受生長發(fā)育個體差異的影響，經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)差異性較大。調(diào)查顯示，早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)與出生胎齡、口腔運(yùn)動功能及喂養(yǎng)準(zhǔn)備行為存在相關(guān)性〔4〕。同時，早產(chǎn)兒的出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)與體格發(fā)育指標(biāo)存在顯著相關(guān)〔5〕。但對于早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)與出生時的醫(yī)學(xué)指標(biāo)的關(guān)系研究缺乏權(quán)威文獻(xiàn)。本研究旨在通過回顧性數(shù)據(jù)分析，明確出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)與經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的相關(guān)性，為早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的早期評估提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年10月臨沂市中醫(yī)醫(yī)院收治的162例早產(chǎn)兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<37周；②早產(chǎn)兒父母對本研究內(nèi)容同意并簽署知情同意書；③新生兒5 Apgar評分≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒腦室內(nèi)出血者，②早產(chǎn)合并嚴(yán)重畸形者，③存在嚴(yán)重遺傳代謝性疾病者，④臨床數(shù)據(jù)不全者，⑤重癥缺血缺氧性腦病患兒。共納入男91例，女71例；早產(chǎn)原因：母體妊娠期高血壓疾病59例，胎膜早破76例，其他原因27例；經(jīng)陰道分娩22例，剖宮產(chǎn)140例；出生胎齡26～37周，平均(31.35±3.15)周；出生體質(zhì)量1 042～2 300 g，平均(1 778.35±622.34)g；出生頭圍26～33 cm，平均(29.72±3.19)cm；出生身長35～45 cm，平均(41.18±4.37)cm；早產(chǎn)兒出生后30 d的經(jīng)口喂養(yǎng)不良(仍需要其他途徑的營養(yǎng)補(bǔ)充)97例，喂養(yǎng)良好65例。

1.2 研究方法

1.2.1經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn) 早產(chǎn)兒均經(jīng)常規(guī)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)或早期早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，經(jīng)口喂養(yǎng)存在障礙新生兒予以注射器錘吊式管飼喂養(yǎng)，采集早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)、口腔運(yùn)動功能、喂養(yǎng)準(zhǔn)備情況。

1.2.2出生醫(yī)學(xué)指標(biāo) 計(jì)算早產(chǎn)兒的Ponderal指數(shù)(PI)〔PI=出生體質(zhì)量(g)/出生身長(cm)3×100%〕〔6〕、Kaup指數(shù)(KI)〔KI=體質(zhì)量(kg)/身長(cm)2×104〕〔7〕、與正常兒童的體重、身長、頭圍的標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)分(SDS)值〔(實(shí)測值-參考標(biāo)準(zhǔn)值中位數(shù))/參考標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)差〕〔8〕。

1.3 研究工具及評估方法

1.3.1喂養(yǎng)表現(xiàn) 由床旁護(hù)士于早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)第30天記錄早8∶00、中午11∶00、下午14∶00經(jīng)口攝入乳汁量、3次攝入乳汁所用時間平均值、進(jìn)食5 min攝入乳汁量、醫(yī)囑攝入乳汁量、日攝入乳汁總量。統(tǒng)計(jì)喂養(yǎng)效率(攝入耐量/所用時間均值)、喂養(yǎng)成效(5 min攝入乳汁量/醫(yī)囑攝入乳汁量×100%)、攝入奶量比(經(jīng)口攝入乳汁量/醫(yī)囑攝入乳汁量×100%)〔9〕。

1.3.2口腔運(yùn)動功能 采用新生兒口腔運(yùn)動評定量表(NOMAS)對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)性吸吮時口腔運(yùn)動功能進(jìn)行評價。共涉及28個條目，對下頜開閉速率、節(jié)律及舌運(yùn)動方向、范圍等6個方面加以評估，測評時間為30 s，分為正常、失調(diào)、障礙3種形態(tài)。參照既往研究評價方式，將正常形態(tài)分為0分無、1分<50%、2分≥50%，分?jǐn)?shù)越高吸吮功能越好；失調(diào)及障礙形態(tài)采用0分無、1分有，分?jǐn)?shù)越低吸吮能力越強(qiáng)〔10〕。

1.3.3喂養(yǎng)準(zhǔn)備情況 采集早產(chǎn)兒進(jìn)食過程中吸吮、覓食、哭鬧或不安等喂養(yǎng)準(zhǔn)備癥狀存在情況。

1.4 質(zhì)量控制

由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員對資料進(jìn)行收集及整理，體格測量數(shù)據(jù)均由相同的兩名護(hù)理人員應(yīng)用新生兒專用的測量器械，對體質(zhì)量、身長、頭圍進(jìn)行測量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同經(jīng)口喂養(yǎng)情況的早產(chǎn)兒的出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)

經(jīng)口喂養(yǎng)良好早產(chǎn)兒的出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)，身長、體質(zhì)量、頭圍、Kaup指數(shù)、體重SDS值、身長SDS值、胎齡均高于經(jīng)口喂養(yǎng)不良早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 早產(chǎn)兒的出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)分布情況

2.2 早產(chǎn)兒30 d的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)

早產(chǎn)兒30 d時經(jīng)口喂養(yǎng)良好者的攝入奶量比、吸吮正常形態(tài)評分均高于經(jīng)口喂養(yǎng)不良者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；早產(chǎn)兒30 d時經(jīng)口喂養(yǎng)良好者的吸吮失調(diào)形態(tài)、吸吮障礙形態(tài)評分、存在喂養(yǎng)準(zhǔn)備比較均低于經(jīng)口喂養(yǎng)不良者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 早產(chǎn)兒30 d的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)

2.3 經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)與出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)的賦值情況

喂養(yǎng)準(zhǔn)備賦值分為存在=1，無=0，其余變量均依據(jù)具體測量值加以相應(yīng)的賦值。

2.4 經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)與出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性

與攝入奶量比存在顯著相關(guān)的是出生時體質(zhì)量、Kaup指數(shù)、胎齡(r>0，P<0.05)；與吸吮正常形態(tài)評分存在顯著相關(guān)的是體質(zhì)量、頭圍、Kaup指數(shù)、胎齡(r>0，P<0.05)；與吸吮失調(diào)形態(tài)評分存在負(fù)顯著相關(guān)的是體質(zhì)量、Kaup指數(shù)、體重SDS值、胎齡(r<0，P<0.05)；與吸吮障礙形態(tài)存在顯著負(fù)相關(guān)的是Kaup指數(shù)(r<0，P<0.05)；與喂養(yǎng)準(zhǔn)備存在顯著負(fù)相關(guān)的是Kaup指數(shù)(r<0，P<0.05)。見表3。

表3 經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)與出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)不良的早期識別意義

早產(chǎn)兒的營養(yǎng)儲備不足，表現(xiàn)在骨骼、肌肉、神經(jīng)、呼吸能力等多個方面儲備不足〔11〕。完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的首要關(guān)卡，完全經(jīng)口喂養(yǎng)困難會延長早產(chǎn)兒的住院時間，引發(fā)早產(chǎn)兒親屬的疾病負(fù)擔(dān)加重，增加醫(yī)療費(fèi)用〔12〕。早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難主要體現(xiàn)在喂養(yǎng)效率、喂養(yǎng)成效、攝入奶量比等多個方面，同時，口腔運(yùn)動功能及喂養(yǎng)準(zhǔn)備動作也是早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)結(jié)局的主要指標(biāo)〔13〕。

早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)結(jié)局會對早產(chǎn)兒未來的體重、身長及骨代謝等多個方面產(chǎn)生影響。調(diào)查顯示，早產(chǎn)兒出生后14 d的日均熱卡、日均攝奶量、日均攝蛋白質(zhì)量與早產(chǎn)兒生后的早期骨形成存在密切相關(guān)〔14〕。同時，兒童的體格發(fā)育與血脂指標(biāo)密切相關(guān)〔15〕。而且清蛋白、前清蛋白與體格發(fā)育存在正相關(guān)〔16〕?？梢姡绠a(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)對骨骼代謝、脂肪代謝、蛋白質(zhì)代謝具有深遠(yuǎn)影響。因此，對于早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)不良的早期識別有益于及早實(shí)施針對性防控措施。

3.2 早產(chǎn)兒出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)對機(jī)體營養(yǎng)攝取的反饋價值

早產(chǎn)兒出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)是早產(chǎn)兒出生后必要的體檢項(xiàng)目，能夠?qū)υ绠a(chǎn)兒出生后短期的營養(yǎng)水平提供一定的數(shù)據(jù)支持。但多數(shù)學(xué)者及新生兒科護(hù)理人員，并未對早產(chǎn)兒的體質(zhì)量、Kaup指數(shù)等水平與早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)間加以關(guān)聯(lián)。對于早產(chǎn)兒的出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)通?？梢苑从吃绠a(chǎn)兒的體格指標(biāo)、與短期內(nèi)的生長發(fā)育密切相關(guān)〔17〕。受到早產(chǎn)兒出生后短期內(nèi)追趕性生長影響，出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)會迅速產(chǎn)生變化〔18〕。但出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)的基線水平會對營養(yǎng)物質(zhì)吸收能力及骨代謝、神經(jīng)功能等產(chǎn)生影響。因此，早產(chǎn)兒出生后短期內(nèi)的機(jī)體營養(yǎng)攝取水平，也會直接影響未來的體格發(fā)育情況，尤其是骨量、脂肪含量、肌肉含量。而新生兒骨量、脂肪含量、肌肉含量會對口腔運(yùn)動功能、攝入奶量比等多種經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)產(chǎn)生影響。但由于現(xiàn)階段對出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)對早產(chǎn)兒短期內(nèi)的生長發(fā)育水平及營養(yǎng)攝取能力的研究尚缺乏權(quán)威報道，本研究結(jié)果仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)與其出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性

綜合分析本研究數(shù)據(jù)，體質(zhì)量、Kaup指數(shù)、胎齡是早產(chǎn)兒出生后30 d的攝入奶量比、口腔運(yùn)動功能的相關(guān)因素。同時，頭圍與吸吮正常形態(tài)評分存在相關(guān)性。體重SDS值與吸吮失調(diào)形態(tài)評分存在相關(guān)性。Kaup指數(shù)與吸吮障礙形態(tài)、喂養(yǎng)準(zhǔn)備存在顯著相關(guān)性。對于早產(chǎn)兒的出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)觀察，尤其是Kaup指數(shù)下降水平，能夠反映出早產(chǎn)兒未來30 d的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)結(jié)局。因此，早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)與其出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)，尤其是出生體質(zhì)量、出生時Kaup指數(shù)、胎齡存在密切相關(guān)性。

4 小結(jié)

本研究屬于回顧性分析，研究中涉及相關(guān)因素均無需采用有創(chuàng)性檢查，明確早產(chǎn)兒出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)水平，有助于對未來經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的早期預(yù)估，為預(yù)見性護(hù)理提供數(shù)據(jù)支持。但由于本研究的樣本量相對較少，未來需要結(jié)合多中心研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步增加樣本量，延長隨訪時間，為明確早產(chǎn)兒出生醫(yī)學(xué)指標(biāo)對未來營養(yǎng)代謝水平及遠(yuǎn)期代謝綜合征的關(guān)系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突