馮荃

江南大學附屬醫(yī)院胸外科，無錫 214062

心胸外科手術(shù)涉及大血管、心臟及肺等重要人體器官組織，具有耗時長、操作復(fù)雜、氣管插管及全面等特點，其術(shù)后安全問題一直廣受人們關(guān)注〔1〕。醫(yī)院獲得性肺炎作為心胸外科疾病術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，是造成疾病惡化的主要原因，是直接影響患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的主要因素。醫(yī)院獲得性肺炎是指無癥狀患者入院48h后由真菌、病毒或支原體等引發(fā)的各種肺實質(zhì)性炎癥，尤其是在侵入性操作治療中，其發(fā)病率逐年遞增，嚴重影響患者的生存質(zhì)量和治療效果〔2〕。因心胸外科手術(shù)患者病情危重且需行侵入性操作治療，極易導(dǎo)致患者機體免疫機制受損，極易引發(fā)細菌感染，導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生〔3〕。有研究報道〔4〕，每千例患者中醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率為0.5%～1%，而在侵入性操作治療患者中醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率高達25%～30%。心胸外科疾病手術(shù)患者醫(yī)院獲得性肺炎具有其特有的臨床特點及危險因素，對其醫(yī)院獲得性肺炎相關(guān)危險因素進行分析，有利于臨床及時診斷和干預(yù)，對提升患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸具有重要意義。本研究通過回顧性分析我院收治的82例心胸外科疾病手術(shù)患者的臨床資料，以了解其醫(yī)院 獲得性肺炎發(fā)生現(xiàn)狀，并對其發(fā)生的相關(guān)危險因素進行分析，旨在為臨床預(yù)防和治療醫(yī)院獲得性肺炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月在我院行心胸外科疾病手術(shù)患者82例。納入標準：①均在我院行心胸外科手術(shù)者；②均無手術(shù)禁忌證；③年齡>18歲，且認知功能造成；④無既往精神疾病史或心理障礙等；⑤均自愿參與研究，且簽署知情同意書。排除標準：①合并其他心、肝、腎等嚴重器官質(zhì)性病變；②患者存在凝血功能障礙；③有明顯的認知障礙者；④入院時以伴有肺炎癥狀或處于感染潛伏期者；⑤合并其他惡性腫瘤、急性感染或免疫系統(tǒng)疾病者。本組患者男53例，女29例；年齡18～85歲，平均(71.59±6.48)歲；疾病類型：胸部外傷15例，食管癌20例，肺大皰19例，肺癌28例。

1.2 方法

1.2.1心胸外科手術(shù)患者臨床基礎(chǔ)資料問卷調(diào)查 采用我院自行設(shè)計的臨床基礎(chǔ)資料調(diào)查問卷收集患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、住院時間、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間、切口類型、術(shù)中出血量、置入物、氣管插管、切口疼痛狀況、有無慢支及肺氣腫病史、抗生素使用情況、糖皮質(zhì)激素、制酸劑使用情況、是否留置胃管或尿管、有無入住ICU、意識狀況及手術(shù)方式等。

1.2.2醫(yī)院獲得性肺炎早診斷標準〔5〕參照醫(yī)院獲得性診斷和治療指南，診斷標準：①術(shù)后發(fā)熱>38℃；②肺部出現(xiàn)實變體征或濕性啰音；③入院后48 h后出現(xiàn)咳嗽、咳痰或呼吸道疾病癥狀加重；④X片不少于2次顯示肺部有片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)性變化，甚至形成空洞；⑤白細胞>10×109/L或<4×109/L。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 心胸外科手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生現(xiàn)狀

調(diào)查結(jié)果顯示，本組患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎30例(36.59%)，其中胸部外傷患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎6例(7.32%)，食管癌患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎5例(6.10%)，肺大皰患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎8例(9.76%)，肺癌患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎11例(13.41%)。

2.2 影響心胸外科手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的單因素分析

影響心胸外科手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的單因素為年齡、吸煙史、住院時間、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間、切口疼痛、機械通氣、慢支及肺氣腫、抑酸劑使用情況、留置胃管或尿管、入住ICU及手術(shù)方式(P<0.05)。見表1。

表1 心胸外科手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的危險單因素分析〔n(%)〕

2.3 影響心胸外科手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的多因素分析

采用多元線性Logistic回歸方程分析，其中自變量為術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎影響單因素，因變量為術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎現(xiàn)狀。結(jié)果顯示：吸煙史、切口疼痛、機械通氣及入住ICU均為心胸外科手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的獨立危險性因素(P<0.05)；抑酸劑使用情況為心胸外科手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的獨立保護性因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響老年食管癌患者術(shù)后認知功能的多因素分析

3 討論

醫(yī)院獲得性肺炎是醫(yī)院獲得性感染疾病之一，其發(fā)病機制較為復(fù)雜且病原學診斷困難，發(fā)病率及病死率日益上升，嚴重影響患者的預(yù)后及臨床診療效果，現(xiàn)已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題〔6〕。大量臨床證實〔7〕，有效的感染治療是掌握病原菌分布及其耐藥性的基礎(chǔ)，通過抗感染治療、改善通氣環(huán)境及免疫支持能夠達到有效的治療效果。因此，早期識別醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生的危險因素，并切斷和控制傳染源及傳播途徑，保護易感人群，是預(yù)防和減少醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生的關(guān)鍵。本研究經(jīng)調(diào)查結(jié)果顯示，本組心胸外科手術(shù)患者中發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎占36.59%，表明心胸外科疾病術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率較高，此結(jié)果與既往文獻相符〔8〕。對影響術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生因素加以分析結(jié)果顯示，吸煙史、切口疼痛、機械通氣及入住ICU均為心胸外科手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的獨立危險性因素。

3.1 吸煙史

長期大量吸煙會造成肺密閉容量的增大，使得氣管上皮纖毛組織受損，影響肺對分泌物的清除功能，同時會使得肺泡表明的活性物質(zhì)下降，導(dǎo)致分泌物增加，極易導(dǎo)致肺部感染發(fā)生〔9〕。因此，臨床針對具有長期大量吸煙史的患者，應(yīng)嚴令其術(shù)前戒煙，并指導(dǎo)其進行有效的呼吸功能鍛煉，降低和減少其術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生風險。

3.2 切口疼痛

切口疼痛會使得心胸外科手術(shù)患者由原腹式呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)樾厥胶粑?，同時心胸外科手術(shù)對患者內(nèi)臟器官組織造成強烈刺激，可誘發(fā)膈肌產(chǎn)生反射性抑制，使得術(shù)后機體出現(xiàn)持續(xù)性低潮氣量，呼吸末容積下降，導(dǎo)致下肺動度減少和肺不張，降低機體排痰功能，使得氣道分泌物潴留〔10〕，從而引發(fā)肺部感染造成醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生。因此，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者積極開展腹式呼吸鍛煉，重視術(shù)后化痰、止痛等護理干預(yù)手段〔11〕，定期進行術(shù)后風險因素排查和記錄，預(yù)防和控制術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率。

3.3 機械通氣

長時間的機械通氣會使得肺部纖毛運動功能減弱，氣道防御機制下降，而反復(fù)的氣管導(dǎo)管吸痰操作，會導(dǎo)致下呼吸道黏膜的損傷，使得插管表明及氣囊周圍的微生物掉落，增加氣管插管肺部感染率〔12〕。有研究證實〔13〕，機械通氣時間大于24h者，其術(shù)后肺部感染率可達18.6%～37.5%。因此，針對需機械通氣治療患者，應(yīng)根據(jù)其病情實際情況，制定嚴格的無菌操作流程和制度，加強臨床監(jiān)測和警惕，在無菌操作環(huán)境下應(yīng)盡早實施脫機治療或有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫脫機。

3.4 入住ICU

入住ICU患者多為體弱多病、病情危重且免疫功能較差者，需接受大量侵襲性操作、抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素等治療〔14〕，加之ICU空氣流通性差、人員密度高、污染率高及醫(yī)療用品使用率高等特點，使得病原菌極易通過交叉?zhèn)鞑ィ黾俞t(yī)院獲得性肺炎感染風險。有研究表明〔15〕，ICU病因菌一般都具有耐藥性，且治愈率較低，是引發(fā)醫(yī)院獲得性感染的高危場所，此結(jié)果與本研究相符。因此，應(yīng)加強對ICU進行病原菌分析和目標性檢測手段，積極做好各項防護措施，嚴格執(zhí)行無菌操作和有創(chuàng)操作的適應(yīng)指征〔16〕，提高患者營養(yǎng)，盡早使其轉(zhuǎn)入普通病房，降低醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生風險。

綜上所述，心胸外科疾病術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率較高，分析發(fā)現(xiàn)具有長期大量吸煙史、切口疼痛、機械通氣時間長及入住ICU是影響術(shù)后發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的獨立危險因素，針對上述因素應(yīng)加強對相關(guān)危險因素排查和分析，并輔以針對性干預(yù)措施，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突