張媛媛

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇淮安 223300

醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)是學(xué)校專業(yè)教學(xué)的深化，是引導(dǎo)學(xué)生從課本理論走向臨床實(shí)踐、從大學(xué)步入工作崗位的關(guān)鍵過(guò)渡環(huán)節(jié)[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展及患者醫(yī)學(xué)意識(shí)的不斷提高，對(duì)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)和實(shí)踐提出諸多更高的要求，學(xué)生如何將學(xué)會(huì)的理論知識(shí)靈活運(yùn)用于臨床實(shí)際工作中，是檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)帶教老師所要面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)模式已難以適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)[3-4]。 PDCA 循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明首先提出來(lái)的，又被稱作戴明環(huán)，主要包括P（Plan，計(jì)劃）、D（Do，執(zhí)行）、C（Check，檢查）、A（Action，行動(dòng)）4 部分，嚴(yán)格依照此順序不斷反復(fù)循環(huán)來(lái)對(duì)質(zhì)量施行管理，它是一種既關(guān)注質(zhì)量又關(guān)注協(xié)作的科學(xué)管理方法[5-6]，其已廣泛應(yīng)用于臨床研究，而在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)方面的應(yīng)用研究較少。 迷你臨床評(píng)估演練（mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）是一種適用于量化評(píng)估住院醫(yī)師及醫(yī)學(xué)院校學(xué)生臨床能力較為科學(xué)的、先進(jìn)的且穩(wěn)定的方法，而今其作為實(shí)踐考核的常用評(píng)價(jià)工具已被廣泛運(yùn)用到臨床考評(píng)和教學(xué)[7-9]。 該研究選擇2017 年6月—2020 年12 月該院檢驗(yàn)科應(yīng)屆實(shí)習(xí)生80 名作為研究對(duì)象，旨在探討通過(guò)PDCA 循環(huán)與Mini-CEX 量表相結(jié)合，運(yùn)用于檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)生實(shí)踐教學(xué)過(guò)程之中，以期達(dá)到良好的臨床實(shí)踐教學(xué)效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取該院檢驗(yàn)科應(yīng)屆實(shí)習(xí)生80 名作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。研究組：男15名，女 25 名；年齡 20~22 歲，平均（20.98±0.05）歲；學(xué)歷：?？?28 名，本科 12 名。 對(duì)照組：男 13 名，女 27 名；年齡 19~22 歲，平均（21.01±0.12）歲；學(xué)歷：?？?30 名，本科10 名。 兩組實(shí)習(xí)生性別、年齡、學(xué)歷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

兩組均由相同的帶教老師（具備良好的教學(xué)能力且從事臨床檢驗(yàn)工作10 年以上責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平高的中級(jí)及以上職稱者）完成檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容。 對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授式授課和實(shí)踐操作的教學(xué)管理方法；研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上將PDCA 循環(huán)融入臨床檢驗(yàn)實(shí)習(xí)帶教的各個(gè)節(jié)點(diǎn)中的教學(xué)模式，確定以“提升醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量”為PDCA 主題；同時(shí)加以Mini-CEX 量表聯(lián)合傳統(tǒng)的總結(jié)性考核來(lái)進(jìn)行對(duì)實(shí)習(xí)生臨床綜合能力的評(píng)估。 具體實(shí)施內(nèi)容如下：（1）計(jì)劃：依據(jù)院校規(guī)定的教學(xué)大綱要求，結(jié)合實(shí)習(xí)生不同學(xué)歷層次及檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行制定并部署詳盡的、切實(shí)可行的實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃， 同時(shí)可根據(jù)PDCA 循環(huán)做出相應(yīng)的、必要的調(diào)整和改進(jìn)計(jì)劃。（2）執(zhí)行：①建立規(guī)范化、嚴(yán)格適用于檢驗(yàn)臨床教學(xué)行為的制度，確保高效教學(xué)模式的施行，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)帶教老師和實(shí)習(xí)生的有效管理。 ②對(duì)帶教老師定期舉行先進(jìn)的、科學(xué)的教學(xué)理念和帶教能力培養(yǎng)的相關(guān)培訓(xùn)。③科室對(duì)臨床帶教老師實(shí)施有效監(jiān)督與考核，并定期對(duì)臨床檢驗(yàn)帶教全過(guò)程及教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格檢查。④在理論教學(xué)和臨床技能實(shí)踐操作培訓(xùn)過(guò)程中，重點(diǎn)關(guān)注檢驗(yàn)分析前、中、后各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制， 以讓實(shí)習(xí)生深入了解并掌握全面質(zhì)量管理的重要性。（3）檢查：定期檢查教學(xué)進(jìn)度及臨床實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃的具體實(shí)施情況，且通過(guò)理論知識(shí)考試、實(shí)踐技能操作、實(shí)習(xí)生與帶教老師的相互考核及臨床帶教滿意度雙向調(diào)查等不同形式來(lái)進(jìn)行執(zhí)行結(jié)果和預(yù)期效果的有效監(jiān)督。對(duì)于成績(jī)欠佳的結(jié)果，及時(shí)查找和分析原因所在，并提出具體的持續(xù)改進(jìn)措施。 （4）行動(dòng)：此階段主要是對(duì)前3個(gè)階段的情況作出總結(jié)，并進(jìn)行分析、處理。針對(duì)臨床實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中及Mini-CEX 評(píng)價(jià)系統(tǒng)所顯現(xiàn)出的種種問(wèn)題，進(jìn)行商討、原因分析、探求解決方案、作出總結(jié)處理及持續(xù)改進(jìn)，使得下一輪的實(shí)習(xí)教學(xué)工作不斷補(bǔ)充和完善。隨后再實(shí)施下一個(gè)PDCA 循環(huán)臨床實(shí)習(xí)帶教管理。

1.3 制定相應(yīng)對(duì)策

通過(guò)總結(jié)分析影響臨床檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的各種因素，對(duì)其主要因素制定出相應(yīng)的對(duì)策：（1）構(gòu)建完善的臨床實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量監(jiān)控體系，是確保實(shí)施行之有效的全程質(zhì)量管理的關(guān)鍵，以便隨時(shí)發(fā)掘并更好地處理在此過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題。（2）建立健全的考評(píng)制度，強(qiáng)化對(duì)帶教老師和實(shí)習(xí)生的考核與評(píng)估：①明晰詳盡的考評(píng)辦法，科室定期對(duì)帶教老師實(shí)施考核，并將臨床教學(xué)考評(píng)結(jié)果歸入年度評(píng)優(yōu)依據(jù)?？剖壹訌?qiáng)對(duì)臨床帶教老師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，且每周開展一次教學(xué)小講座，這樣不僅能夠提升帶教老師的整體水平，而且可以確保實(shí)習(xí)生對(duì)教授內(nèi)容得到更全面的領(lǐng)會(huì)。 ②擬定具體的出科評(píng)定制度、考核內(nèi)容及評(píng)分細(xì)則。 學(xué)生的出科成績(jī)包括20%日?？记?、20%在崗表現(xiàn)、30%理論知識(shí)考試和30%臨床技能操作考核4 部分[10]，其中理論考試做出相應(yīng)調(diào)整，減少客觀題數(shù)量、增加主觀題比重，這既利于更好地調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)積極性，也能夠全面反映實(shí)習(xí)情況及展現(xiàn)實(shí)習(xí)生真實(shí)的理論和實(shí)踐掌握程度。（3）根據(jù)檢驗(yàn)科的專業(yè)特點(diǎn)，制定并不斷地完善Mini-CEX 量表，優(yōu)化及細(xì)化評(píng)分細(xì)則，提升區(qū)分度和準(zhǔn)確度。

1.4 評(píng)價(jià)考核體系

（1）采用總結(jié)性考核即傳統(tǒng)的出科理論知識(shí)筆試和臨床實(shí)踐操作考核。 （2）采用過(guò)程性考核即Mini-CEX評(píng)估考核。依據(jù)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)擬定適合本專業(yè)要求的Mini-CEX 評(píng)估量表，將其作為考核方式進(jìn)行實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)的評(píng)價(jià)。Mini-CEX 評(píng)估量表主要針對(duì)實(shí)習(xí)生的核心能力從6 個(gè)方面實(shí)施評(píng)估，包括醫(yī)療面談、健康教育、操作技能、組織協(xié)作效能、臨床判斷和人文關(guān)懷[11]。采用9 分制、三等級(jí)對(duì)每項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分：未達(dá)標(biāo)、有待加強(qiáng)（1~3 分），達(dá)標(biāo)（4~6 分），優(yōu)秀（7~9 分）[12]。 由帶教老師對(duì)每位實(shí)習(xí)生進(jìn)行3 次測(cè)評(píng)，每次測(cè)評(píng)需20~30 min。 測(cè)評(píng)完成后，針對(duì)實(shí)習(xí)生的各方面表現(xiàn)進(jìn)行討論總結(jié)，并即時(shí)反饋指導(dǎo)，每次反饋用時(shí)5~10 min。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較以[n（%）]表示，兩組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該研究一共完成240 次測(cè)評(píng)，整個(gè)測(cè)評(píng)過(guò)程的完成率達(dá)到100%，帶教老師和實(shí)習(xí)生對(duì)測(cè)評(píng)過(guò)程的整體評(píng)價(jià)均為滿意。

2.1 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)效果及對(duì)帶教老師評(píng)價(jià)比較

研究組理論考試成績(jī)、臨床實(shí)踐操作技能考核成績(jī)、Mini-CEX 評(píng)估考核總評(píng)分和學(xué)生對(duì)帶教老師的綜合評(píng)價(jià)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 實(shí)習(xí)結(jié)束兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)效果及對(duì)帶教老師評(píng)價(jià)比較[（），分]

表1 實(shí)習(xí)結(jié)束兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)效果及對(duì)帶教老師評(píng)價(jià)比較[（），分]

組別研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值理論考試成績(jī) 臨床實(shí)踐操作技能考核成績(jī)Mini-CEX 評(píng)估考核總評(píng)分 帶教老師綜合能力評(píng)價(jià)95.17±4.29 86.93±6.65 6.585<0.001 93.08±3.71 85.42±4.59 8.209<0.001 47.89±2.13 40.67±2.41 14.197<0.001 90.87±3.15 83.25±5.09 8.051<0.001

2.2 兩組學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)滿意度比較

研究組實(shí)習(xí)生對(duì)臨床教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)習(xí)結(jié)束兩組實(shí)習(xí)生對(duì)臨床教學(xué)滿意度比較[n（%）]

3 討論

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的臨床實(shí)踐教學(xué)，能夠較好地讓學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校所學(xué)理論知識(shí)靈活運(yùn)用于臨床實(shí)際工作中，并能在實(shí)習(xí)過(guò)程中將其與臨床操作技能融會(huì)貫通，也是為今后臨床檢驗(yàn)單獨(dú)執(zhí)業(yè)培育高素質(zhì)人才的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13]。 因此，健全臨床實(shí)習(xí)教學(xué)體系及教學(xué)管理模式對(duì)承擔(dān)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院檢驗(yàn)科來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的。伴隨院校招生人數(shù)逐年增多、教學(xué)改革的不斷深入、教學(xué)管理模式逐步轉(zhuǎn)變及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的深入發(fā)展[14]，給予醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)教學(xué)和院校實(shí)習(xí)生管理工作提出了新的要求[15]。 我們需要根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況調(diào)整對(duì)來(lái)院實(shí)習(xí)生的管理和培育，提高實(shí)習(xí)效能，培養(yǎng)合格和高質(zhì)量檢驗(yàn)專業(yè)人才打下扎實(shí)基礎(chǔ)。

PDCA 循環(huán)是一套廣泛應(yīng)用于各個(gè)行業(yè)質(zhì)量管理領(lǐng)域中實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的循環(huán)體系，是全面質(zhì)量管理需要遵循的科學(xué)程序[16-17]。 PDCA 是一個(gè)不斷循環(huán)、不斷提高的螺旋式上升過(guò)程，在每一循環(huán)中均能解決一些問(wèn)題，通過(guò)這樣一次又一次的循環(huán)，不斷糾正在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中存在的各種問(wèn)題，制訂新的規(guī)劃，促進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，使工作質(zhì)量得到有效提高[18]。 檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)生是將來(lái)進(jìn)入醫(yī)院檢驗(yàn)科的新生力量，而醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)嚴(yán)格有效的管理工作更是重中之重，此教學(xué)過(guò)程中的各個(gè)階段、各個(gè)步驟都在不斷地循環(huán)及持續(xù)改進(jìn)，它是一種分析、規(guī)劃和行動(dòng)不斷循環(huán)的歷程，次次勻給予它全新的內(nèi)容，每次循環(huán)時(shí)長(zhǎng)可相互不同，待完成若干個(gè)PDCA 循環(huán)之后，檢驗(yàn)科臨床教學(xué)質(zhì)量也就順其自然地被提升。 因此，該研究將PDCA 循環(huán)融入檢驗(yàn)科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，意在加強(qiáng)實(shí)習(xí)帶教的管理，提高帶教老師的教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到科學(xué)施教的目的，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科的可持續(xù)發(fā)展。該研究對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)綱要作了相應(yīng)調(diào)整，將重點(diǎn)關(guān)注檢驗(yàn)分析過(guò)程各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制內(nèi)容融入實(shí)習(xí)培訓(xùn)中，提升實(shí)習(xí)生全方位綜合素質(zhì)。 在教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，運(yùn)用PDCA 循環(huán)臨床帶教管理模式，以期達(dá)到培養(yǎng)實(shí)習(xí)生全面的能力，保證檢驗(yàn)工作結(jié)果的準(zhǔn)確性，確保醫(yī)療安全。

Mini-CEX 這一新型的教學(xué)考量工具簡(jiǎn)便可行，而且也具有可操作性[19]。 它是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)展及推薦的用于醫(yī)學(xué)院校學(xué)生臨床實(shí)踐能力的一套形成性測(cè)評(píng)工具， 并且能夠快速而直接考查評(píng)估醫(yī)學(xué)生知識(shí)、技能掌握、運(yùn)用能力情況的工具，因此，它在評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)人員、進(jìn)修醫(yī)生及住院醫(yī)生的學(xué)習(xí)培訓(xùn)效果中被廣泛應(yīng)用[20]。 在翻閱國(guó)內(nèi)外院校運(yùn)用Mini-CEX 量表評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的文獻(xiàn)中，汲取其成功經(jīng)驗(yàn)，圍繞檢驗(yàn)科的工作特點(diǎn)，在研究中對(duì)Mini-CEX 量表評(píng)價(jià)內(nèi)容加以據(jù)實(shí)調(diào)整，應(yīng)用于院校實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)的能力考核，并進(jìn)行評(píng)價(jià)、量化。同時(shí)應(yīng)用PDCA 循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提出改進(jìn)辦法，保證檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的教學(xué)效果。 將Mini-CEX 量表引入到醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)踐培訓(xùn)、知識(shí)點(diǎn)的提煉。 通過(guò)該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)某一項(xiàng)檢驗(yàn)工作進(jìn)行的全程考核，評(píng)估學(xué)生對(duì)該項(xiàng)目操作的掌握程度，反映學(xué)生對(duì)所學(xué)理論、實(shí)際操作等多方面能力提升有著積極作用。通過(guò)問(wèn)題反饋，提示老師在臨床教學(xué)過(guò)程中需針對(duì)學(xué)生易錯(cuò)環(huán)節(jié)加強(qiáng)培訓(xùn)；加強(qiáng)儀器使用原理、維護(hù)保養(yǎng)方法、質(zhì)控規(guī)則、失控處理等理論講解及實(shí)際操作培訓(xùn)，為進(jìn)一步改進(jìn)臨床帶教工作提出新的方向和目標(biāo)。

該研究將PDCA 循環(huán)結(jié)合Mini-CEX 量表應(yīng)用于醫(yī)院檢驗(yàn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中。研究結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生的出科理論成績(jī)、臨床操作技能、Mini-CEX 考核總評(píng)分和學(xué)生對(duì)帶教老師的綜合評(píng)價(jià)及對(duì)臨床教學(xué)的滿意程度均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 研究組在教學(xué)過(guò)程中注重管理與質(zhì)量的控制，在確保實(shí)習(xí)生熟知運(yùn)用PDCA循環(huán)、Mini-CEX 量表理論知識(shí)的同時(shí)，提高其操作技能，使實(shí)習(xí)生綜合能力明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 由此可知，兩者結(jié)合對(duì)實(shí)習(xí)生教學(xué)管理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，既可提高實(shí)習(xí)生專業(yè)水平，又可激勵(lì)帶教老師教學(xué)熱情，提高帶教質(zhì)量，起到了相輔相成、相互促進(jìn)的作用[21]。

綜上所述，在對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)生的臨床帶教中采用PDCA 循環(huán)進(jìn)行管理，可使教學(xué)質(zhì)量及實(shí)習(xí)生綜合能力得到有效提升。 PDCA 循環(huán)作為一種質(zhì)量管理方法，Mini-CEX 作為一種教學(xué)考量工具，兩者合理地有機(jī)結(jié)合起來(lái)運(yùn)用，能使教學(xué)管理質(zhì)量得到持續(xù)提升，更好地服務(wù)于臨床，教學(xué)效果也顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，值得借鑒。