候湘嶺 石奇松 陳偉 王海濤 李海濤

患者男性，43歲，陣發(fā)性后背部疼痛4 h，突發(fā)一過性意識喪失入院?；颊邽榕愦布覍?，無明顯誘因出現(xiàn)后背部疼痛，呈陣發(fā)性，向雙肩部放射，伴出汗，查心電圖“輕微ST-T改變”(圖1)，4 h 后患者突發(fā)意識喪失，呼吸停止，面色紫紺，值班醫(yī)生立即給予心外按壓，行心電監(jiān)測示“心室顫動”，予以電除顫一次，同時予以呼吸興奮劑、碳酸氫鈉等藥物，患者意識恢復，心電監(jiān)測顯示轉(zhuǎn)為竇性心律。心電圖檢查示竇性心律Ⅱ、Ⅲ、aVF，V5、V6導聯(lián)J點壓低，ST 段上斜型下移，T波高尖，下壁及前側(cè)壁導聯(lián)均呈de Winter樣改變(圖2)。

圖1 患者心絞痛時記錄的心電圖

圖2 患者心電圖呈de Winter樣改變

此后復查心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、a VF 導聯(lián)出現(xiàn)Q 波，并出現(xiàn)ST 段抬高，同時V5、V6導聯(lián)T 波回落(圖3、4)。故考慮為急性ST 段抬高型下壁心肌梗死。

圖3 記錄圖2心電圖之后20 min記錄的心電圖

既往糖尿病病史5年，皮下注射利拉魯肽降糖治療，血糖控制可。高血壓病史5年，血壓最高160/110 mm Hg，平時口服比索洛爾、氨氯地平、貝那普利，血壓在130/100 mm-Hg左右。體格檢查：體溫36.0℃，脈搏78 次/分，呼吸18次/分，血壓125/78 mm Hg，雙肺呼吸音清晰，雙肺無干濕性啰音，心率78 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部軟，無壓痛、反跳痛，無腹肌緊張，肝臟未觸及，脾臟未觸及，雙下肢無浮腫。入院后急查血常規(guī)、肌鈣蛋白、D 二聚體、利鈉肽前體、電解質(zhì)、血凝均正常。初步診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性ST 段抬高型下壁心肌梗死，Killip Ⅰ級，心律失常，心室顫動，心臟停搏復蘇成功；②2型糖尿??；③高血壓病3級(極高危)。

立即嚼服阿司匹林腸溶片300 mg 及替格瑞洛片180 mg，并行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)，冠狀動脈造影示：右優(yōu)勢型，左主干(LM)未見明顯狹窄及夾層病變；前降支(LAD)中段局限70%狹窄，TIMI 3級；回旋支(LCX)近段管狀50%狹窄，TIMI 3 級；右冠狀動脈(RCA)近段完全閉塞，TIMI血流0級，遠段可見前降支側(cè)支循環(huán)。于RCA 植入支架1枚，RCA 前向血流恢復TIMI 3 級(圖5)。手術(shù)結(jié)束。

圖5 記錄圖2心電圖之后39 min行冠狀動脈造影的X 線影像

圖4 記錄圖2心電圖之后26 min 39 s記錄的心電圖

血生化檢查：肌鈣蛋白43.117 ng/ml；肌酸激酶同工酶57.17 ng/ml；甘油三脂3.27 mmol/L；總膽固醇6.79 mmol/L；低密度脂蛋白3.77 mmol/L；空腹血糖8.08 mmol/L；尿酸523μmol/L。心臟彩超示：左室下壁運動稍減低。心電圖檢查：下壁導聯(lián)有病理性Q 波及ST 段回落(圖6)。

圖6 冠狀動脈介入手術(shù)后第2天復查的心電圖

討論 2008年由de Winter等[1]首次提出，通過回顧其心臟中心1 532例前降支近端閉塞患者心電圖，發(fā)現(xiàn)其中30例患者并未出現(xiàn)典型的ST 段抬高型心肌梗死以及超急性期心電圖演變過程。此類患者心電圖的典型特點為：①胸前導聯(lián)J點下移1～3 mm，ST 段呈上斜型下移，并與直立高尖對稱T 波相延續(xù)；②胸導聯(lián)T 波高聳對稱，這種改變可持續(xù)60～90 min；③大多數(shù)aVR 導聯(lián)J點抬高1～2 mm；④下壁導聯(lián)ST段中度壓低；⑤QRS波時限正常或輕度延長；⑥)對于某些患者，胸前導聯(lián)的R波遞增不良。⑦罪犯血管均在LAD近段，且這種心電圖改變可維持至冠狀動脈介入治療后。

近年來隨著對de Winter綜合征認識的不斷深入，de Winter綜合征患者的冠狀動脈病變也不再是前降支專屬，反映罪犯血管的部位也呈多樣性[2]。但下壁導聯(lián)de Winter ST-T 改變的報道卻是很罕見的。

本例患者為青年男性，電除顫后下壁及前壁導聯(lián)均出現(xiàn)J點下移，ST 段上斜型壓低，伴有T 波高尖，肌鈣蛋白進行性升高與de Winter綜合征表現(xiàn)吻合，由于與急性非ST 段抬高型心肌梗死的血管病變特點不相等，不能歸為急性非ST 段抬高型心肌梗死。以往多數(shù)文獻報道de Winter綜合征為左前降支近段狹窄或閉塞。本例患者由于下壁及前壁導聯(lián)均出現(xiàn)de Winter綜合征心電圖表現(xiàn)，判斷罪犯血管較困難。此后心電圖演變及冠狀動脈造影均顯示右冠狀動脈近段閉塞，術(shù)中開通罪犯血管并置入1枚支架，術(shù)后復查心電圖，上述特征表現(xiàn)消失。所以結(jié)合文獻及本病例，筆者提出de Winter綜合征，血管病變不僅僅見于左前降支近段，亦有可能為右冠狀動脈近段存在病變，如下壁導聯(lián)及前壁導聯(lián)均出現(xiàn)de Winter綜合征應首先考慮右冠狀動脈病變，當然由于僅有一例病例，樣本較少，僅提供參考。

目前，在臨床上對心電圖ST段抬高心肌梗死極為重視，對于前壁導聯(lián)的經(jīng)典de Winter綜合征也逐漸加以認識，提出了將該心電圖視為ST 段抬高心肌梗死的“等危心電圖”，必須按照ST段抬高心肌梗死進行處理[3]。本例患者心電圖卻表現(xiàn)為下壁導聯(lián)變化，往往容易漏診或作為非特異性改變進行治療。所以，這就需要臨床醫(yī)生加強對這種特殊心電圖的認識及識別能力，只有這樣才能避免患者病情惡化，挽救患者心肌。