楊明 郝應(yīng)祿 梁梅 陳鴻云

患者女性，75歲，因心悸、胸悶3年入院。4個月前食管超聲檢查提示左心耳血栓，其后規(guī)律服用華法林，每周監(jiān)測凝血常規(guī)，維持國際標準化比率在2.5～3.5之間，最高時曾達4.86。服用華法林4個月后復查食管超聲，左心耳血栓未溶解。既往有高血壓病史。卒中風險評分(CHADS2-VASC評分)5分，出血風險評分(HAS-BLED 評分)3 分。心電圖示心房顫動。超聲心動圖示雙心房擴大，輕度二、三尖瓣返流、主動脈瓣返流，左室射血分數(shù)正常。

全身麻醉下，穿刺雙側(cè)股動脈，置入長導絲以及指引導管至雙側(cè)頸內(nèi)動脈，于雙側(cè)頸內(nèi)動脈分別放置栓塞保護器(Embolic Protection Device，SpiderFXTM)，經(jīng)口放置食管超聲，再次超聲確認左心耳血栓位于左心耳尖部(圖1A、B)，測量左心耳錨定區(qū)(landing zone)直徑約為20 mm。穿刺右股靜脈，食管超聲下指導房間隔穿刺，并在超聲監(jiān)測下將長導絲及Swartz長鞘送至左上肺靜脈，退出長導絲，交換加硬導絲，沿加硬導絲送入10F左心耳封堵專用鞘管，撤除加硬導絲及鞘管內(nèi)芯，并將10F鞘管緩慢撤出左上肺靜脈，并逆時鐘方向旋轉(zhuǎn)鞘管，超聲下監(jiān)測使之指向左心耳，并位于左心耳口外。選擇LAmbre 24-30封堵器(先健科技)，將封堵器固定盤推送至心耳口外呈半打開狀態(tài)(圖1C)，共同向心耳口部推送鞘管及封堵器輸送桿，并在左心耳內(nèi)完全釋放封堵器固定盤，固定封堵器輸送桿，緩慢回撤10F專用鞘管，于心耳口外釋放封堵器封堵盤，牽拉試驗確認封堵器位置固定，左心耳造影檢查證實封堵器完全堵塞左心耳口部，食管超聲再次證實封堵器完全堵塞左心耳，無殘余分流，未影響毗鄰的二尖瓣及左上肺靜脈(圖1D)，釋放封堵器。本例患者左心耳封堵器一次釋放成功。最后將雙側(cè)頸內(nèi)動脈放置的栓塞保護器回撤至指引導管內(nèi)，并撤出體外，檢查保護器濾網(wǎng)內(nèi)未見血栓(圖2)。

圖2 撤出栓塞保護器，濾網(wǎng)內(nèi)未見血栓

患者術(shù)后清醒拔除氣管插管后送回病房監(jiān)護24 h，術(shù)后6 h皮下注射一次低分子肝素，其后改用利伐沙班抗凝。術(shù)后2天復查胸部CT 未見心包積液，術(shù)后第5天出院。維持利伐沙班抗凝45天后改為阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板[1]。術(shù)后3個月復查食管超聲左心耳封堵器位置固定，無殘余分流，封堵器表面未見異?；芈暋?/p>

討論目前指南仍然把左心耳血栓列為左心耳封堵術(shù)的手術(shù)禁忌癥[1]，但臨床工作中，有一部分存在左心耳血栓的患者，即便規(guī)范服用抗凝藥，血栓依然無法溶解，或者存在抗凝高風險或抗凝禁忌證，無法長期服用抗凝藥。盡管手術(shù)切除左心耳可以作為一種治療選擇，但是由于并發(fā)癥發(fā)生率較高以及缺乏隨機數(shù)據(jù)，大多數(shù)僅將其用于接受心臟直視手術(shù)的心房顫動患者[2]。通過手術(shù)方法的調(diào)整，基于導管的左心耳封堵術(shù)對于一部分存在左心耳血栓的患者提供了有希望的治療方法。

按照常規(guī)左心耳封堵手術(shù)操作程序[1]，需要將豬尾導管送入左心耳內(nèi)進行造影，在我們本例患者的操作中，盡管沒有使用豬尾導管，但封堵器釋放的過程中仍然有可能觸碰到血栓并導致血栓脫落，因此，在病例的選擇中，盡量選擇血栓位于左心耳尖部的患者，若血栓位于左心耳口部或填滿整個左心耳，血栓脫落風險極大，應(yīng)該避免進行左房內(nèi)介入操作。就卒中風險而言，目前有證據(jù)表明，新鮮的血栓可能是栓塞的來源[3]，已經(jīng)機化的陳舊血栓因附著、位置較穩(wěn)固，手術(shù)操作導致血栓脫落的風險可能較小。在存在左心耳血栓這樣的病例手術(shù)操作中，應(yīng)采用“無接觸”式的手術(shù)操作策略，即在左心耳封堵器打開之前，無論是導絲、鞘管還是豬尾導管，都盡量不要進入左心耳?？赏ㄟ^三維CT 或者超聲測量心耳大小，手術(shù)操作中在心耳口外就將封堵器部分推送至鞘管外，使之呈半開狀，打開幅度小于心耳開口，后逐漸向心耳推送，在心耳內(nèi)預設(shè)位置完全打開封堵器，這樣可以減少血栓脫落的風險。在封堵器選擇上，尺寸應(yīng)略偏大。此類患者在封堵器釋放時應(yīng)盡量一次釋放成功，若反復回收調(diào)整則可能造成血栓脫落，若選擇封堵器尺寸偏小，則可能因牽拉試驗時因封堵器位置不固定，更換封堵器而導致血栓脫落。

是否術(shù)中在頸內(nèi)動脈放置栓塞保護器，目前來說沒有明確指南或?qū)＜夜沧R可參考，在國外的文獻報道中，大部分類似的病例沒有使用栓塞保護器[4]。需要指出的是，目前可選擇的栓塞保護器均以防止腦栓塞為主要目的，若術(shù)中血栓不慎脫落，栓子進入體循環(huán)，仍可能導致腎動脈、腸系膜動脈、下肢動脈栓塞而產(chǎn)生各種嚴重后果。因此，術(shù)前與患方的溝通尤為重要，需要對手術(shù)可能產(chǎn)生的各種風險進行充分告知，并提供患者除外手術(shù)的替代治療方案。此類手術(shù)開展前，患者最好經(jīng)過規(guī)范抗凝、血栓仍不能溶解，或者存在長期抗凝禁忌證，或不愿長期服用抗凝藥，應(yīng)讓患者在充分知曉手術(shù)利弊的情況下，再進行手術(shù)，以避免若出現(xiàn)并發(fā)癥時產(chǎn)生不必要的糾紛。