張明偉 劉國龍 王珺 李德才

患者男性，64歲，因發(fā)作性胸痛16年，加重11天入院?；颊?6年前因不穩(wěn)定型心絞痛行冠狀動(dòng)脈介入治療，前降支植入兩枚支架，11天前因急性心肌梗死就診，冠狀動(dòng)脈造影示：前降支支架內(nèi)再狹窄90%，回旋支近段及右冠狀動(dòng)脈第一轉(zhuǎn)折處次全閉塞，入院擬行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，術(shù)前心電圖見圖1?；颊呗樽砗笾萌胫鲃?dòng)脈球囊反搏(IABP)，行非體外循環(huán)下CABG，手術(shù)時(shí)間3 h 15 min。術(shù)后14 h脫離呼吸機(jī)，術(shù)后17 h撤除IABP。

圖1 術(shù)前心電圖

患者術(shù)后32 h由竇性心律轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)(簡稱房顫)，靜脈給予胺碘酮150 mg負(fù)荷量及1 mg/min維持量，6 h后改為0.5 mg/min，患者心律轉(zhuǎn)為房顫與心房撲動(dòng)(簡稱房撲)交替，術(shù)后41 h 持續(xù)為房撲心律(圖2)，心室率約150次/分，血壓120/70 mm Hg左右，繼續(xù)應(yīng)用胺碘酮，并給予口服美托洛爾25 mg控制心室率無效，患者心悸明顯，術(shù)后49 h停用胺碘酮，間隔20 min后嘗試尼非卡蘭轉(zhuǎn)復(fù)。應(yīng)用尼非卡蘭0.3 mg/kg負(fù)荷，5 min負(fù)荷量靜脈注射完畢時(shí)患者轉(zhuǎn)為竇性心率(圖3)，復(fù)律過程中可見開始為規(guī)則的房撲2∶1下傳(前3 min)，轉(zhuǎn)復(fù)前2 min房撲變?yōu)?∶1和3∶1交替下傳，直至轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。繼續(xù)應(yīng)用尼非卡蘭0.4 mg·kg－1·h－1維持，患者未再發(fā)作房撲。

圖2 CABG 術(shù)后41 h發(fā)生的持續(xù)性房撲

圖3 房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的心電圖

討論尼非卡蘭是一種新型Ⅲ類抗心律失常藥物，主要阻斷快速延遲整流鉀電流(I kr)，有效延長心房和心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，是一種廣譜抗心律失常藥物[1－2]。本例患者處于CABG 術(shù)后早期，由竇性心律轉(zhuǎn)為房顫，后轉(zhuǎn)為房撲，快速心律失常增加心肌耗氧，引起患者心悸、焦慮，甚至可造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)積極轉(zhuǎn)復(fù)，給予胺碘酮效果不佳，房撲持續(xù)8 h后改用尼非卡蘭，負(fù)荷量靜注5 min成功轉(zhuǎn)復(fù)。Morita等[3]納入了31例房撲患者，研究尼非卡蘭轉(zhuǎn)復(fù)房撲的療效，結(jié)果表明尼非卡蘭60 min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)房撲的有效率達(dá)77.4%，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間2～30 min，平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間13.1 min。本例患者應(yīng)用尼非卡蘭前已使用胺碘酮、美托洛爾兩種抗心律失常藥物，最終房撲轉(zhuǎn)復(fù)可能一定程度存在上述兩種藥物的參與，但尼非卡蘭在其中起了關(guān)鍵作用。

應(yīng)用尼非卡蘭時(shí)需監(jiān)測QTc間期，超過0.6 s時(shí)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(TdP)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，該病例應(yīng)用尼非卡蘭期間QTc間期最長為0.569 s，未發(fā)生TdP。綜上所述，在監(jiān)測QTc間期的前提下，尼非卡蘭是一種安全快速有效轉(zhuǎn)復(fù)房撲的抗心律失常藥物。