袁海蓉 聶琴棋 奉玉蘭

近年來隨著重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中，中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用日益廣泛，是危急重癥患者實(shí)施營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、監(jiān)測容量等操作的關(guān)鍵手段[1-2]。且相關(guān)研究報(bào)道[3]，中心靜脈導(dǎo)管可有效避免靜脈營養(yǎng)液外滲致外周靜脈及局部皮膚的損傷，同時(shí)可有效減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，大幅度減少護(hù)士的工作量，已成為ICU必不可少的監(jiān)測治療通道。隨著中心靜脈置管的廣泛應(yīng)用，其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率正呈逐年攀升趨勢，其中中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是主要并發(fā)癥，亦是醫(yī)院感染的重要因素之一。ICU患者一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，不但延長住院時(shí)間，同時(shí)增加臨床治療的難度，從而對患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響[4-5]。因此，早期診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，明確高危因素，從而制定并實(shí)施針對性干預(yù)措施至關(guān)重要，亦是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本研究探討ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施，旨在為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2020年9月我院ICU接受中心靜脈置管的患者765例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均行中心靜脈置管；(2)年齡≥20歲；(3)均接受細(xì)菌培養(yǎng)檢查；(4)均于ICU接受診治。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前即已存在或疑似感染；(2)ICU住院時(shí)間以及導(dǎo)管留置時(shí)間<48h；(3)正參與其他研究；(4)研究過程中退出或失訪者。本研究與《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求相符。其中，男性528例，女性237例；年齡34～87歲，平均(61.85±5.49)歲；高血壓161例；糖尿病80例；心腦血管疾病114例；BMI 19～28kg/m2，平均(23.07±2.74)kg/m2。

1.2 方法

(1)基線資料采集：采用醫(yī)院自制的基線資料調(diào)查表，主要內(nèi)容涵蓋性別、年齡、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、入院時(shí)APACHEⅡ評分。(2)治療情況采集：通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)進(jìn)行回顧性調(diào)查，主要內(nèi)容涵蓋機(jī)械通氣、泌尿道插管、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、應(yīng)用多腔導(dǎo)管、靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用廣譜抗生素種類、ICU內(nèi)置管。(3)分組方式：根據(jù)是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染分為感染組41例和無感染組724例。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染判定標(biāo)準(zhǔn)主要參照美國感染病學(xué)會(huì)制定的相關(guān)指南[6]進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組基線資料以及治療情況的差異，分析ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的比較，表1

項(xiàng)目 感染組(n=41) 無感染組(n=724) χ2/t值 P值性別(男/女) 27/14 501/223 0.203 0.652年齡(歲) 69.32±5.22 60.13±4.28 13.208 0.000高血壓 19(46.34) 142(19.61) 16.682 0.000糖尿病 9(21.95) 71(9.81) 6.112 0.013心腦血管疾病 13(31.71) 101(13.95) 9.648 0.002BMI(kg/m2) 23.01±2.85 23.08±2.75 0.158 0.874入院時(shí)APACHEⅡ評分 20.04±3.22 15.40±3.01 9.566 0.000

2.2 兩組治療情況的比較,表2

項(xiàng)目 感染組(n=41) 無感染組(n=724) χ2/t值 P值機(jī)械通氣 39(95.12) 562(77.62) 7.054 0.008泌尿道插管 40(97.56) 635(87.71) 3.629 0.057穿刺次數(shù)(次) 4.02±1.24 2.15±0.57 18.689 0.000導(dǎo)管留置時(shí)間(d) 12.55±3.15 5.62±1.52 26.225 0.000應(yīng)用多腔導(dǎo)管 22(53.66) 224(30.94) 9.181 0.002靜脈營養(yǎng) 32(78.05) 346(47.79) 14.213 0.000應(yīng)用廣譜抗生素種類 2.01±0.34 1.22±0.13 33.122 0.000ICU內(nèi)置管 23(56.10) 361(49.86) 0.604 0.437

2.3 ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析，表3

以ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染為因變量，賦值：感染=1,無感染=0。以年齡、高血壓、心腦血管疾病、入院時(shí)APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣、導(dǎo)管留置時(shí)間、應(yīng)用廣譜抗生素種類為自變量。賦值：年齡、入院時(shí)APACHEⅡ評分、導(dǎo)管留置時(shí)間均為原值輸入，其余自變量均以是=1,否=0。經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、心腦血管疾病、入院時(shí)APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣、導(dǎo)管留置時(shí)間、應(yīng)用廣譜抗生素種類為ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

ICU患者由于病情較為嚴(yán)重而處于昏迷狀態(tài)，長期臥床導(dǎo)致鍛煉的缺乏，從而普遍存在免疫功能低下的特點(diǎn)，加之ICU診治過程中的侵入性操作相對較多，因此中心靜脈導(dǎo)管置管廣泛應(yīng)用于ICU患者的治療中[7-9]。中心靜脈導(dǎo)管的長期留置可引發(fā)一系列并發(fā)癥的發(fā)生，包括感染、血栓形成以及機(jī)械損傷等，其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是ICU患者中心靜脈導(dǎo)管置管過程中較為常見的一種并發(fā)癥，不但延長患者的住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至對患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生極其不利的影響，已受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注[10-11]。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、心腦血管疾病、入院時(shí)APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣、導(dǎo)管留置時(shí)間、應(yīng)用廣譜抗生素種類為ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素。其原因：可能隨著年齡的不斷增長，機(jī)體抵抗力以及免疫力隨之下降，從而導(dǎo)致機(jī)體對病原菌的抵御能力降低，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。而合并高血壓以及心腦血管疾病的患者存在不同程度的生理功能障礙以及免疫力降低，在病原菌入侵時(shí)，更易發(fā)生感染[12-13]。入院時(shí)APACHEⅡ評分是臨床廣泛用于反映患者病情嚴(yán)重程度的工具，其分值越高預(yù)示患者病情越重，預(yù)后越差，不但可作為評估預(yù)后的客觀指標(biāo)，亦可作為醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。機(jī)械通氣屬于有創(chuàng)操作，增加了患者與病原菌的接觸機(jī)會(huì)，繼而易引發(fā)感染。而隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的增加，血液中的血清蛋白以及纖維蛋白等物質(zhì)極易沉積在導(dǎo)管表面，上述沉積物屬于病原菌的理想培養(yǎng)基，發(fā)揮保護(hù)病原菌被免疫細(xì)胞以及抗菌藥物殺滅的作用，從而促使大量的病原菌釋放入血，最終使感染發(fā)生[14]。應(yīng)用廣譜抗生素種類的增加極易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，繼而增加感染的幾率。

根據(jù)ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素，制定干預(yù)措施。(1)對原發(fā)疾病以及基礎(chǔ)疾病開展積極治療，并注重對重要器官功能的保護(hù)，同時(shí)按照患者的具體病情實(shí)施腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力。(2)置管部位盡量選取鎖骨下，以遠(yuǎn)離感染源的穿刺部位為宜，盡量減少或避免聚氯乙烯以及多腔導(dǎo)管的應(yīng)用。在病情允許的前提下，盡量縮短置管時(shí)間，針對需長期置管的患者，需定期應(yīng)用維護(hù)包完成導(dǎo)管的維護(hù)或更換。(3)避免多種廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌血培養(yǎng)結(jié)果合理應(yīng)用抗生素。(4)定期開展針對ICU醫(yī)護(hù)人員的院感知識以及中心靜脈置管操作培訓(xùn)，充分掌握置管適應(yīng)證、無菌操作流程以及相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等。(5)加強(qiáng)對患者病情以及感染的監(jiān)測，定期評估患者病情以及置管情況，定期開展導(dǎo)管尖端處以及外周血的菌落培養(yǎng)。

綜上所述，ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓、心腦血管疾病、入院時(shí)APACHEⅡ評分、導(dǎo)管留置時(shí)間、應(yīng)用廣譜抗生素種類及機(jī)械通氣，臨床工作中應(yīng)針對上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到降低感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的目的。