劉 倩 余婷婷 王 霞

營養(yǎng)支持是神經外科重癥患者綜合治療的重要組成部分，因其伴有不同程度的胃腸功能障礙，留置胃管喂養(yǎng)易誘發(fā)胃潴留、返流、誤吸等并發(fā)癥[1]。鼻腸管頭端位于小腸內，幽門括約肌作用下注入食物有助于維護腸道完整性，預防返流、誤吸風險，鼻腸管喂養(yǎng)已被我國指南推薦為神經外科重癥患者營養(yǎng)治療的首選方案[2]。但傳統(tǒng)被動等待盲插法48h插管成功率僅為29.7%～69.0%，不利于早期營養(yǎng)支持治療[3]。利用鼻腸管螺旋結構優(yōu)勢，借助置管間歇期胃腸動力部分恢復，預期能提高48h插管成功率。我科將間歇推進法盲插螺旋鼻腸管技術應用于神經外科重癥患者中，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2020年10月我科收治的重癥患者85例為研究對象。納入標準：(1)均符合第四屆全國腦血管病學術會議《各類腦血管病診斷要點》[4]顱腦損傷、高血壓性腦出血診斷標準，且經顱腦CT或MRI確診；(2)存在吞咽功能障礙、需要腸內營養(yǎng)支持；(3)無插管禁忌證；(4)住院時間>1周以上；(5)患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心、肝、腎等臟器功能障礙；(2)伴有嚴重腸道功能障礙、消化系統(tǒng)器質性病變；(3)合并嚴重內分泌及代謝性疾病、嚴重營養(yǎng)不良。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組43例和對照組42例。觀察組男性26例，女性17例；年齡26～78歲，平均(51.34±7.12)歲；疾病類型：顱腦損傷18例，高血壓性腦出血25例；格拉斯昏迷評分(GCS)4～12分，平均(7.21±1.02)分；急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)8～33分，平均(28.13±4.12)分；胃潴留物(插管至胃后首次回抽胃內容物)15～30ml，平均(21.13±4.34)ml。對照組男性30例，女性12例；年齡20～72歲，平均(50.06±6.54)歲；疾病類型：顱腦損傷21例，高血壓性腦出血21例；GCS評分4～11分，平均(7.06±1.10)分；APACHEⅡ評分8～34分，平均(27.05±4.35)分；胃潴留物15～28ml，平均(22.12±4.26)ml。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)插管技術,觀察組采用間歇推進法盲插螺旋鼻腸管技術。(1)引導鋼絲完全插入管道后，連接固定鋼絲球端與鼻腸管，盡量展開螺旋。(2)患者取坐位或半坐位，測量需要插入管道長度(胸骨劍突到鼻尖再至耳垂)，在管道同樣位置作對應記號，于記號外25cm、50cm處分別作一記號。(3)無菌處理管道后，沿鼻腔壁緩慢插入鼻腸管,插至喉部時，抬高患者頭部向前彎曲，輕輕推進管道至第1個記號處。(4)采用聽診法(或抽取液體測PH值法)判斷管道頂端位置，向管道注入超過20ml無菌生理鹽水，觀察管道通暢程度。(5)撤出引導鋼絲25cm左右，繼續(xù)送管至第2個記號處，管道頂端在患者胃內形成螺旋。(6)每隔30～60min推送管道5cm，同時撤出鋼絲5cm。間歇推送導管40cm左右，撤出全部鋼絲固定鼻腸管。

1.3 觀察指標

(1)插管成功率：插入鼻腸管48h后，采用腹部X線片觀察，鼻腸管頭端通過幽門判斷為插管成功。(2)營養(yǎng)學指標：入院時、入院7d采集患者空腹靜脈血4ml取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、轉鐵蛋白(TRF)含量。(3)置管并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組胃黏膜損傷、消化道出血、返流、誤吸發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組48h插管成功率的比較

觀察組48h插管成功率93.02%(40/43)高于對照組的61.90%(26/42)(χ2=11.854, P<0.05)。

2.2 兩組入院時、入院7d血清營養(yǎng)學指標的比較，表1

組別例數(shù)入院時PA(mg/dL)ALB(g/L)Hb(g/L)TRF(mg/dL)入院7dPA(mg/dL)ALB(g/L)Hb(g/L)TRF(mg/dL)觀察組4330.54±4.4535.24±5.15133.24±15.21268.45±18.3221.45±4.12a27.24±5.20a116.41±14.20a241.35±20.23a對照組4231.60±4.2136.15±5.24135.45±14.36273.32±17.4517.36±3.45a23.43±4.36a105.32±12.36a215.26±23.45at值1.1280.8070.6881.2544.9563.6563.8375.494P值0.2360.6320.7650.1150.0000.0040.0020.000

2.3 兩組置管并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組均未發(fā)生消化道出血。觀察組發(fā)生輕度胃黏膜損傷5例，返流/誤吸1例。對照組發(fā)生輕度胃黏膜損傷3例，返流/誤吸6例。兩組胃黏膜損傷比較(11.63% vs 7.14%)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.501, P>0.05)，觀察組返流/誤吸發(fā)生率為2.33%低于對照組的14.29%(χ2=4.022, P<0.05)。

3 討論

神經外科重癥患者常伴有神經功能受損及意識障礙，可致吞咽困難、胃腸動力不足，且早期機體代謝率高，患者多存在嚴重營養(yǎng)不良，影響神經功能恢復及患者預后[5]。盡早啟動腸內營養(yǎng)是綜合治療神經外科重癥患者的基本措施，因胃腸功能紊亂，經胃喂養(yǎng)易發(fā)生返流、誤吸的風險。美國重癥醫(yī)學會和腸外腸內學會營養(yǎng)指南推薦，如患者難以耐受鼻胃管營養(yǎng)支持，可采用鼻腸管方法[6]。但對于胃腸功能嚴重受損的神經外科重癥患者，盡管對置管方法進行多次改進，但鼻腸管置管成功率低下嚴重影響了早期營養(yǎng)干預效果。

螺旋鼻腸管由PUR管、漏斗接頭、引導鋼絲等組成，其獨特的具有記憶功能螺旋頭端設計，可引導腸管快速移動通過幽門，建立腸內營養(yǎng)通道[7]。管頭形如須狀，能凝聚胃竇環(huán)形蠕動波環(huán)抱推力直指胃動力中心靶點(幽門)。且須狀結構可塑性強，借助推力與狹窄幽門環(huán)內收力的雙重作用，利于將鼻腸管送入幽門[8]。須狀結構受逆蠕動波作用，可通過須狀絲傳遞將逆推力轉換為剪力作用于管腔四壁，形成反作用力阻止導管后退，更有利于置管成功。插管間歇期胃腸運動有一定程度的恢復，利用部分恢復的胃腸功能，采用間歇推進法插管可使鼻腸管下行經幽門進入小腸，且并不增加插管過程中胃黏膜損傷[9]。本研究結果顯示，觀察組插管48h插管成功率高于對照組，返流/誤吸發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，兩組胃黏膜損傷比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與徐燦等[10]報道結果基本相似。

神經外科重癥患者機體處于高分解、高代謝狀態(tài)，需要補充足夠的營養(yǎng)物質，但又存在吞咽困難、胃腸功能障礙，限制了營養(yǎng)物質的有效攝入，超過40%的神經外科重癥患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良[11]。研究表明，神經外科重癥患者早期血清PA、ALB、Hb、TRF明顯降低，且降低程度與疾病嚴重明顯相關，并直接影響患者的預后[12-13]。間歇推進法盲插螺旋鼻腸管技術利用螺旋型鼻腸管獨有的須狀結構、插管間歇期患者胃腸功能部分恢復，能夠保證插管成功，進而盡快啟動腸內營養(yǎng)物質的供應[14]。本研究結果顯示，觀察組入院7d血清PA、ALB、Hb、TRF含量高于對照組(P<0.05)，表明間歇推進法盲插螺旋鼻腸管技術能夠改善神經外科重癥患者營養(yǎng)狀況。

綜上所述，間歇推進法盲插螺旋鼻腸管技術應用于神經外科重癥患者中，能夠提高插管成功率，改善患者營養(yǎng)狀況，預防返流、誤吸發(fā)生的風險。