陳毅克，王月，陳翠蓉，鄭舒琪

自閉癥為兒童常見發(fā)育障礙性病變類型，對其自身健康及家庭、社會(huì)均造成了極大影響［1-2］。音樂療法為新型干預(yù)模式，其以心理治療理論及方法作基礎(chǔ)，通過音樂刺激與音樂體驗(yàn)的不同形式，設(shè)計(jì)、策劃及選擇治療方案以促使疾病良好轉(zhuǎn)歸，可通過音樂引發(fā)自閉癥兒童共鳴，激發(fā)其交流欲望［3-5］。此外，構(gòu)音訓(xùn)練為臨床干預(yù)構(gòu)音障礙的常用措施，而自閉癥病兒受自身疾病影響，也存在一定言語功能異常，故認(rèn)為可用于該疾?。?-7］。但當(dāng)前臨床未見關(guān)于構(gòu)音訓(xùn)練及音樂療法在自閉癥中聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值的系統(tǒng)性研究，基于此，本研究選取貴港市人民醫(yī)院自閉癥兒童60例，分組探討構(gòu)音訓(xùn)練及音樂療法單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用對病兒言語功能等的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年5月貴港市人民醫(yī)院接診的自閉癥兒童60例，依據(jù)建檔順序分為A組、B組、C組，分別20例。A組年齡范圍為2.3～7.8歲，病程范圍為9.8～46.4月；B組年齡范圍為2.1～8.0歲，病程范圍為10.4～47.4月；C組年齡范圍為2.0～7.9歲，病程范圍為9.5～45.6月。三組性別、年齡、病程等一般資料均衡可比（P＞0.05），見表1，且本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 自閉癥兒童60例一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）病兒近親屬知曉本研究，簽署同意書；（2）年齡范圍為2.0～8.0歲；（3）未合并其他急慢性病變；（4）未合并視聽功能障礙。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并肺心等臟器器質(zhì)性病變；（2）存在認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)病變；（3）既往有精神分裂癥及癲癇病史；（4）研究期間哭鬧不止、強(qiáng)烈抵抗，無法配合完成研究者；（5）合并代謝系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)病變；（6）合并視聽重度障礙；（7）合并遺傳疾病、基因類疾病者；（8）聽力異常者。

1.3 方法挑選自閉癥專業(yè)護(hù)理人員及具備音樂教育資質(zhì)的工作人員成立干預(yù)小組，實(shí)施以下干預(yù)，三組均干預(yù)3個(gè)月。

A組：采取音樂療法，每次30～35 min，6次∕周，持續(xù)3周后休息10 d。（1）為自閉癥兒童提供一個(gè)放有多種樂器的安全環(huán)境，在其不損壞樂器的前提下允許病兒自由選擇樂器，若病兒拿起樂器制造噪音，也表明其正在建立自己與樂器間聯(lián)系，隨后根據(jù)自閉癥兒童選取樂器及舉動(dòng)制定干預(yù)計(jì)劃；（2）自閉癥兒童與音樂建立聯(lián)系后，會(huì)強(qiáng)化注意和音樂相關(guān)的人溝通體驗(yàn)，且會(huì)表現(xiàn)出較高專注力及模仿能力，如通過鋼琴即興彈奏一個(gè)節(jié)奏后，多數(shù)病兒可在音樂停止時(shí)于其他樂器上演奏出該節(jié)奏；（3）將自閉癥兒童名字和旋律相結(jié)合也可有效吸引病兒注意力，用自閉癥兒童喜愛的純四度或小三度或大三度音程唱出病兒名字，其聽到后通常會(huì)尋找聲源，可增加治療師和病兒間目光交流；（4）自閉癥兒童可從音樂中找到自信，并從中找到可行的、滿意的表達(dá)方式，將此積極行為強(qiáng)化，應(yīng)用于個(gè)人交際，以此提升社會(huì)交往能力，待其行為及語言能力得到提升后，引導(dǎo)其適當(dāng)參加小型團(tuán)體活動(dòng)。

B組：采取構(gòu)音訓(xùn)練。（1）構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練，①呼吸練習(xí)，指導(dǎo)自閉癥兒童取坐位，治療師兩手放于病兒胸廓下部，于其呼氣末輕柔擠壓使呼氣得到延長；②舌唇運(yùn)動(dòng)練習(xí)，訓(xùn)練唇縮回、前突、閉合、張開及舌向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)、上舉、后縮、前伸；③下頜運(yùn)動(dòng)練習(xí)，治療師一手放于自閉癥兒童頜下，另一手放于病兒頭部，協(xié)助其做雙唇閉合、下頜上舉及下拉運(yùn)動(dòng)；④腭咽運(yùn)動(dòng)練習(xí)，治療師以推掌法，或采取引導(dǎo)氣流法強(qiáng)化自閉癥兒童軟腭肌肉強(qiáng)度。（2）構(gòu)音練習(xí)，①發(fā)音練習(xí)，首先指導(dǎo)自閉癥兒童發(fā)元音，隨后發(fā)輔音、元音與輔音相結(jié)合，如“fa”“ma”“pa”等，逐漸過渡至字、詞、短語、長句練習(xí)；②辨音練習(xí)，采取放錄音或口述方式讓自閉癥兒童分辨對錯(cuò)，并協(xié)助其準(zhǔn)確發(fā)音；③減緩言語速度，采取節(jié)拍器控制自閉癥兒童說話速度，自慢及快，提升病兒言語清晰度與理解度；④克服費(fèi)力音練習(xí)，通過發(fā)“X”或打哈欠方式使自閉癥兒童練習(xí)費(fèi)力音。

C組：聯(lián)合采取音樂療法及構(gòu)音訓(xùn)練，具體措施同A組及B組。

1.4 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計(jì)三組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后兒童自閉癥發(fā)育障礙心理教育量表（children psycho-educational profile，C-PEP）評(píng)分，包括模仿、口語認(rèn)知、認(rèn)知表現(xiàn)、粗動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、感知，分值越高越好；自閉癥治療評(píng)估量表（autistic treatment evaluation scale，ATEC），包括行為、感知、社交、語言，分值越低治療效果越好；行為檢查量表（behavior check scale，ABC）評(píng)分，包括語言、生活自理、交往、運(yùn)動(dòng)、感覺，分值越低越好［8］。（2）統(tǒng)計(jì)三組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后自閉癥評(píng)定量表（children's autism rating scale，CARS）評(píng)分，共60分，分值越低越好［9］。（3）干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)三組言語功能，依據(jù)格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表（gesell developmental schedules，Gesell）評(píng)估病兒個(gè)人社交與語言能力，分值越高越好［10］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料±s表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較配對t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料例（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 C-PEP評(píng)分干預(yù)前三組模仿、口語認(rèn)知、認(rèn)知表現(xiàn)、粗動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、感知評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3個(gè)月后三組模仿、口語認(rèn)知、認(rèn)知表現(xiàn)、粗動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、感知評(píng)分較干預(yù)前增高，且C組高于A組與B組（P＜0.05）。見表2。

表2 自閉癥兒童60例兒童自閉癥發(fā)育障礙心理教育量表（C-PEP）評(píng)分比較∕（分，±s）

表2 自閉癥兒童60例兒童自閉癥發(fā)育障礙心理教育量表（C-PEP）評(píng)分比較∕（分，±s）

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2.2 ATEC評(píng)分干預(yù)前三組社會(huì)、感知、社交、語言評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3個(gè)月后三組社會(huì)、感知、社交、語言評(píng)分較干預(yù)前降低，且C組低于A組與B組（P＜0.05）。見表3。

表3 自閉癥兒童60例自閉癥治療評(píng)估量表（ATEC）評(píng)分比較∕（分，±s）

表3 自閉癥兒童60例自閉癥治療評(píng)估量表（ATEC）評(píng)分比較∕（分，±s）

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2.3 ABC評(píng)分干預(yù)前三組語言、生活自理、交往、運(yùn)動(dòng)、感覺評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3個(gè)月后三組語言、生活自理、交往、運(yùn)動(dòng)、感覺評(píng)分較干預(yù)前降低，且C組低于A組與B組（P＜0.05）。見表4。

表4 自閉癥兒童60例行為檢查量表（ABC）評(píng)分比較∕（分，±s）

表4 自閉癥兒童60例行為檢查量表（ABC）評(píng)分比較∕（分，±s）

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2.4 CARS評(píng)分與Gesell評(píng)分比較干預(yù)前三組CARS評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3個(gè)月后三組CARS評(píng)分較干預(yù)前降低，且C組低于A組與B組（P＜0.05）。干預(yù)前三組語言能力及個(gè)人社交評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3個(gè)月后C組三組語言能力及個(gè)人社交評(píng)分高于A組與B組（P＜0.05）。見表5。

表5 自閉癥兒童60例自閉癥評(píng)定量表（CARS）評(píng)分與格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表（Gesell）評(píng)分比較∕（分，±s）

表5 自閉癥兒童60例自閉癥評(píng)定量表（CARS）評(píng)分與格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表（Gesell）評(píng)分比較∕（分，±s）

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3 討論

Chan等［11］研究發(fā)現(xiàn)，抑郁及焦慮在孤獨(dú)癥譜系障礙父母中普遍存在，且調(diào)查得知兒童自閉癥和父母焦慮、抑郁程度存在正相關(guān)關(guān)系。Ghasemtabar等［12］研究指出，音樂治療可作為自閉癥兒童的重要干預(yù)措施，通過對27名輕中度自閉癥兒童實(shí)施干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，病兒社交技能得分明顯增高。

李杰［13］研究結(jié)果顯示，通過開展構(gòu)音訓(xùn)練，可有效改善腦癱病兒語言功能，提高疾病治療效果。韓曉婷、金紅芳［14］研究表明，自閉癥病兒康復(fù)期間應(yīng)用音樂治療，其CARS評(píng)分較治療前顯著降低，且病兒家屬治療滿意度高達(dá)100.0%。但當(dāng)前臨床尚未見關(guān)于構(gòu)音訓(xùn)練與音樂療法在自閉癥兒童中聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值的研究，為探究其干預(yù)效果，本研究綜合上述措施對我院自閉癥兒童實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)3個(gè)月后C組C-PEP、Gesell評(píng)分高于A組及B組，而ATEC、ABC、CARS各維度評(píng)分低于A組及B組（P＜0.05），表明通過構(gòu)音訓(xùn)練及音樂療法，在改善自閉癥兒童言語功能、心理及行為狀態(tài)等方面更具顯著優(yōu)勢，利于改善自閉癥兒童身心健康狀態(tài)，對促使其全面健康發(fā)展具有積極意義。分析其原因主要在于：（1）在構(gòu)音訓(xùn)練中，通過呼吸練習(xí)、舌唇運(yùn)動(dòng)練習(xí)及下頜、腭咽運(yùn)動(dòng)練習(xí)，可對發(fā)音所需器官進(jìn)行系統(tǒng)性、反復(fù)性訓(xùn)練，以此強(qiáng)化口腔運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)能力，進(jìn)而改善言語功能；（2）在構(gòu)音練習(xí)中，首先指導(dǎo)病兒練習(xí)發(fā)元音，并逐漸向輔音、元音與輔音相結(jié)合、字、詞、短語、長句過渡，可循序漸進(jìn)性提升自閉癥兒童發(fā)音能力及語言表達(dá)能力；（3）音樂療法可激發(fā)自閉癥病兒無意識(shí)或有意識(shí)反應(yīng)，通過播放生動(dòng)樂曲等不僅可影響其行為，且能在病兒和周邊世界相互交流中產(chǎn)生極大幫助；（4）音樂療法可針對性建立一定人際關(guān)系，包括自閉癥病兒和自閉癥病兒間、自閉癥病兒和音樂間、自閉癥病兒和音樂治療師間，且在音樂療法形成的無威脅環(huán)境中，病兒反應(yīng)變得具有積極性、目的性。同時(shí)，音樂療法可協(xié)助音樂治療師與病兒家屬感知自閉癥病兒內(nèi)心世界，了解其天生創(chuàng)造力，并使病兒學(xué)會(huì)如何有效表達(dá)自己思想，利于促使自閉癥兒童從自閉中走出來［15］。此外，室內(nèi)器具位置及不同類型事物均可對自閉癥病兒行為產(chǎn)生一定影響，任何次序及位置方面的改變均可引發(fā)其退縮、發(fā)怒、恐慌等情緒，且自閉癥病兒和事物間建立的關(guān)系顯著多于與人之間建立的關(guān)系，故本研究于開展音樂療法期間主張讓病兒自由選擇樂器、彈奏聲音，以此使其建立與外界溝通的橋梁［16-17］。

構(gòu)音訓(xùn)練是在發(fā)育器官功能基本成熟的基礎(chǔ)上開展的，該訓(xùn)練模式中，通過唇齒音及雙唇音練習(xí)能增大唇閉合力量；舌根音能促進(jìn)軟腭上升，更有效促使鼻咽腔閉合，避免食物經(jīng)鼻反流；而舌尖前中音可利用發(fā)音時(shí)舌頭朝前朝后擺動(dòng)調(diào)節(jié)其運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及肌肉力量，確保舌體運(yùn)動(dòng)更有力、靈活，進(jìn)而改善機(jī)體言語功能［18-19］。音樂療法也是自閉癥病兒重要干預(yù)措施，其是有機(jī)結(jié)合音樂、人本精神及生命科學(xué)的新型治療技術(shù)，音樂聲波可作用于腦邊緣系統(tǒng)與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞興奮程度，以此產(chǎn)生干預(yù)作用［20］。音樂可牽動(dòng)人的情緒及心理，引起聽眾、參與者行為方面轉(zhuǎn)變，并能滲透至潛意識(shí)，以此顯示出許多隱藏于潛意識(shí)中的東西。研究表明，音樂療法利用和聲、旋律、節(jié)奏等要素，構(gòu)成復(fù)合性聽覺刺激，病兒可通過接觸不同音樂信息，引發(fā)情感共鳴，而自閉癥病兒對音樂具備特殊興趣及反應(yīng)，采取音樂療法對自閉癥病兒實(shí)施行為訓(xùn)練等干預(yù)，可提升其學(xué)習(xí)及社會(huì)活動(dòng)參與感［21-22］。因此，為有效改善自閉癥兒童心理健康及行為狀態(tài)，臨床實(shí)際可聯(lián)合音樂療法及構(gòu)音訓(xùn)練對病兒實(shí)施干預(yù)，促使病兒及早康復(fù)。

綜上所述，聯(lián)合采取音樂療法及構(gòu)音訓(xùn)練對自閉癥兒童實(shí)施干預(yù)，可有效調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)及行為狀況，提高疾病治療療效，改善言語功能。