肖 邦，朱怡卿，陳美婷，劉 夢(mèng)，王 芳，黃金鳳

(海軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教研室， 上海 200433； △通訊作者)

新時(shí)期對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求不斷提高，高校的教學(xué)改革也進(jìn)一步深入。一門課程的教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容、教材管理的改革會(huì)對(duì)學(xué)生理解和掌握知識(shí)產(chǎn)生很大程度的影響，因此這些問(wèn)題需要我們進(jìn)行認(rèn)真的探討和研究[1]。案例教學(xué)法是基于具體的臨床實(shí)例，在具體的臨床場(chǎng)景中，學(xué)員在教員的正確引導(dǎo)下展開(kāi)分析與討論，從而提高運(yùn)用基本理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[2,3]。具體到高校醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程教學(xué)中，就是教員通過(guò)對(duì)臨床遺傳性疾病具體案例的情景描述和分析，啟發(fā)學(xué)員探討案例中包含的一般遺傳學(xué)規(guī)律。學(xué)員然后再經(jīng)過(guò)與其他學(xué)員之間的討論和交流，逐步加深對(duì)遺傳性疾病的誘發(fā)原因、發(fā)病機(jī)制、遺傳方式和治療手段等一般規(guī)律的理解，從感性認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)槔硇哉J(rèn)識(shí)，掌握遺傳性疾病發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中的致病基因突變和臨床表型之間的內(nèi)在聯(lián)系，提高主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。本文剖析了案例教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中的具體內(nèi)涵及其必要性。

1 案例教學(xué)法概述

案例教學(xué)法是一種基于案例的教學(xué)方法，其實(shí)質(zhì)是在案例提供一種教學(xué)的情境下，教員通過(guò)在教學(xué)實(shí)施過(guò)程中扮演設(shè)計(jì)者和激勵(lì)者的角色，鼓勵(lì)學(xué)員積極參與討論。學(xué)員在研究與發(fā)現(xiàn)的過(guò)程中進(jìn)行學(xué)習(xí)，做到能在需要的時(shí)候回憶出并且能夠應(yīng)用這些知識(shí)或技能。案例教學(xué)法鼓勵(lì)學(xué)員進(jìn)行獨(dú)立思考，這與傳統(tǒng)的教學(xué)有著根本上的不同。后者一般只告訴學(xué)員該怎么去做，而且其內(nèi)容在實(shí)踐中有時(shí)候可能并不實(shí)用，枯燥、乏味和無(wú)趣，這在相當(dāng)程度上影響了學(xué)員的積極性，從而使其學(xué)習(xí)效果打折扣。而案例教學(xué)法不是告訴學(xué)員應(yīng)該如何，而是要求學(xué)員學(xué)會(huì)去思考、創(chuàng)造，變枯燥乏味為生動(dòng)有趣，并且在案例教學(xué)的后半部分，要求每位學(xué)員都要說(shuō)出自己的方案以及對(duì)其他學(xué)員方案的不同看法或見(jiàn)解。通過(guò)這種討論和交流，不僅可以令學(xué)員取長(zhǎng)補(bǔ)短，促進(jìn)其與人交流和表達(dá)能力的提升，而且還可以起到明顯的激勵(lì)效果。因?yàn)橥ㄟ^(guò)對(duì)比和交流，可以激發(fā)落后者奮起直追、趕超他人的內(nèi)動(dòng)力。擁有知識(shí)不等同于擁有能力。傳統(tǒng)的講授法教學(xué)往往只是一味地給學(xué)員灌輸書本的死知識(shí)而忽視了其實(shí)際能力的培養(yǎng)，這對(duì)于學(xué)員的自身長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)說(shuō)是存在重大的弊端。而案例教學(xué)法可以引導(dǎo)學(xué)員把對(duì)知識(shí)的注重變?yōu)閷?duì)能力的注重，有助于其實(shí)際能力的提升。另外，案例教學(xué)法重視教員和學(xué)員之間的雙向交流。學(xué)員在消化案例時(shí)，主動(dòng)查閱和回顧許多相關(guān)的理論知識(shí)，這可以加深自己對(duì)知識(shí)的理解，獲取相關(guān)的理論知識(shí)后，經(jīng)過(guò)自己獨(dú)立的縝密思考，然后提出自己認(rèn)為合理的解決方案，這個(gè)過(guò)程使其能力得到進(jìn)一步的升華。同時(shí)，教員隨時(shí)要給學(xué)員加以引導(dǎo)，這也反過(guò)來(lái)促使其思考，同時(shí)將學(xué)員中產(chǎn)生的新的不同理解補(bǔ)充進(jìn)教學(xué)內(nèi)容。因此，案例教學(xué)的這種雙向教學(xué)形式對(duì)教員的要求更高。

2 案例教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是一門運(yùn)用遺傳學(xué)的理論和方法來(lái)研究人類疾病發(fā)生原因、遺傳規(guī)律和發(fā)病機(jī)制的學(xué)科，通過(guò)分析疾病的遺傳規(guī)律和致病機(jī)制，了解其發(fā)生的主要原因和機(jī)理，為遺傳性疾病的防治提供理論依據(jù)[4,5]。因此，醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案中醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程的設(shè)置，為學(xué)員打下良好的遺傳學(xué)理論基礎(chǔ)。然而，在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)這門課程的教學(xué)過(guò)程中，教員一直以來(lái)采用的都是傳統(tǒng)的講授式授課的方法，而此課程內(nèi)容包含的抽象性概念較多，特別是疾病遺傳規(guī)律相關(guān)的理論復(fù)雜難懂，課程聽(tīng)起來(lái)枯燥乏味，難以激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，從而無(wú)法使其準(zhǔn)確理解以及記憶相關(guān)的理論知識(shí)，授課效果普遍較低。而另一方面，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)又是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程。因此，我們可以將案例教學(xué)的策略應(yīng)用到醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課堂教學(xué)中，通過(guò)運(yùn)用臨床上遇到的典型案例，模擬與案例發(fā)生時(shí)相似的實(shí)際情景，組織引導(dǎo)學(xué)員參與案例討論分析和互動(dòng)，加強(qiáng)理論教學(xué)與臨床實(shí)際之間的聯(lián)系。同時(shí)，通過(guò)參與案例的分析和討論，學(xué)員不僅加深了對(duì)案例涉及的相關(guān)基礎(chǔ)理論的理解，而且還鍛煉其邏輯推理能力。所以，案例教學(xué)法的實(shí)施取代了教員單向地給學(xué)員灌輸遺傳學(xué)相關(guān)理論知識(shí)，通過(guò)模擬案例真實(shí)情境，正確地引導(dǎo)學(xué)員討論，增加了課堂教學(xué)活動(dòng)的生動(dòng)性和趣味性，使學(xué)員從被動(dòng)地接收知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)地探究學(xué)習(xí)，不僅加深了他們對(duì)知識(shí)點(diǎn)的記憶和理解，同時(shí)也提高其主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。

3 醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中案例教學(xué)法的實(shí)施步驟

3.1 課前學(xué)員自行準(zhǔn)備

案例教學(xué)是一種學(xué)生先主動(dòng)進(jìn)行學(xué)習(xí)探究，然后教師與其進(jìn)行雙向互動(dòng)交流的教學(xué)過(guò)程[6]。在開(kāi)始正式進(jìn)行集中討論的前兩周，教員將一個(gè)染色體平衡易位病例(染色體病)和1個(gè)杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥(X連鎖隱性遺傳病)相關(guān)案例材料，包括現(xiàn)病史、檢查結(jié)果、病人主訴、擬進(jìn)行的治療措施等以及針對(duì)每個(gè)案例提出的3-4個(gè)問(wèn)題發(fā)給學(xué)員，并將學(xué)員分成7-8組。每組8-10人，負(fù)責(zé)一個(gè)相應(yīng)的問(wèn)題。同時(shí)，教員一并告知學(xué)員本次課程的詳細(xì)計(jì)劃安排，包括每個(gè)小組發(fā)言的時(shí)間(15-20 min)、對(duì)案例涉及的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的理解和把握、從哪個(gè)角度思考問(wèn)題以及小組內(nèi)成員的具體分工和學(xué)習(xí)討論安排等，使學(xué)員可以有目的地針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)備。學(xué)員閱讀分析案例材料中的內(nèi)容，自行查閱教員推薦的資料和參考書籍，搜集案例相關(guān)問(wèn)題的信息，例如染色體畸變與不孕不育的關(guān)系，染色體畸變的主要類型，染色體畸變的檢測(cè)手段包括哪些、各有什么優(yōu)缺點(diǎn)，第三代輔助生殖技術(shù)是什么、適用于哪些人群，單基因遺傳病的檢測(cè)方法有哪些，X連鎖隱性遺傳病的特征等，在搜索問(wèn)題答案的同時(shí)并積極思考，形成自己關(guān)于案例涉及的相關(guān)問(wèn)題的原因分析以及可行的解決方案。這個(gè)階段的準(zhǔn)備工作不僅可以令學(xué)員對(duì)之前學(xué)過(guò)但掌握不到位的知識(shí)點(diǎn)有更深甚至是全新的認(rèn)識(shí)和理解，同時(shí)還可以培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)和探究的能力，激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，促進(jìn)學(xué)員間的團(tuán)結(jié)協(xié)作和互相配合，增加其團(tuán)隊(duì)意識(shí)。

3.2 各小組課前進(jìn)行討論

正式上課前，學(xué)員按照自己的分組由小組長(zhǎng)組織進(jìn)行小組內(nèi)部的討論。每個(gè)討論小組的討論地點(diǎn)應(yīng)該分隔開(kāi)來(lái)，小組成員在討論的過(guò)程中可以發(fā)表自己的不同看法或見(jiàn)解，問(wèn)題的答案可以多元化，這樣討論后小組成員對(duì)案例的理解也會(huì)更深刻。各個(gè)小組都可以以他們認(rèn)為最有效的方式進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，教員在此環(huán)節(jié)開(kāi)展的過(guò)程中不過(guò)多干涉。小組討論中，學(xué)員既可以通過(guò)比較分析和研究各種不同的關(guān)于問(wèn)題答案的見(jiàn)解及其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，并從中總結(jié)出某些一般性的原理或結(jié)論，同時(shí)也可以通過(guò)自己的獨(dú)立思考以及從別人的見(jiàn)解和思考中開(kāi)闊自己的視野，從而增加自己的見(jiàn)識(shí)。

3.3 上課集中討論

在以往的很多案例教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，整個(gè)教學(xué)過(guò)程都是由學(xué)員進(jìn)行自主討論和學(xué)習(xí)，教員基本上不參與其中的討論活動(dòng)，其只是簡(jiǎn)單地把案例資料和有關(guān)的學(xué)習(xí)任務(wù)派發(fā)給學(xué)員，根據(jù)案例問(wèn)題數(shù)和學(xué)員的總?cè)藬?shù)把學(xué)員分成若干個(gè)小組，然后組內(nèi)往往是負(fù)責(zé)發(fā)言的學(xué)員自己獨(dú)自完成資料的搜集和答案的查找，小組內(nèi)的其他成員幾乎沒(méi)有進(jìn)行思考，也不參與討論交流。這使得案例教學(xué)的方法流于形式，無(wú)法完成預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)和達(dá)到應(yīng)有的學(xué)習(xí)效果[7]。因此，采用案例教學(xué)的教學(xué)方法時(shí)，教員作為組織者主持正式上課時(shí)集中討論的環(huán)節(jié)，此程序必不可少。此時(shí)，每個(gè)小組選出一名代表進(jìn)行發(fā)言，發(fā)表本小組經(jīng)過(guò)討論后得出的對(duì)于案例相關(guān)問(wèn)題的分析和見(jiàn)解。每位代表發(fā)言的時(shí)間大約為15 min，發(fā)言結(jié)束之后要接受教員或者非本小組成員的提問(wèn)并進(jìn)行回答和解釋。在此過(guò)程中，本小組的其他成員既有責(zé)任和義務(wù)代替發(fā)言人回答提出的問(wèn)題，同時(shí)也需要隨時(shí)接受教員或其他學(xué)員的提問(wèn)并進(jìn)行回答，這樣可以有效地督促每個(gè)小組里所有成員都積極地準(zhǔn)備資料和參與小組交流討論。上課集中討論這一過(guò)程是學(xué)員作為主講者發(fā)揮的過(guò)程，教員只是充當(dāng)組織者和主持人的角色。這一過(guò)程中小組代表的發(fā)言和集中討論可以使學(xué)員從不同的角度理解和認(rèn)識(shí)問(wèn)題，進(jìn)一步深化和擴(kuò)展學(xué)員對(duì)案例及相關(guān)理論知識(shí)點(diǎn)的理解，比如對(duì)于染色體畸變的檢測(cè)方法的優(yōu)缺點(diǎn)比較，認(rèn)識(shí)和理解掌握染色體G顯帶技術(shù)、熒光原位雜交技術(shù)以及染色體芯片各有優(yōu)勢(shì)與不足：染色體G顯帶技術(shù)價(jià)格低廉、操作容易、標(biāo)本保存時(shí)間長(zhǎng)，但只能檢測(cè)染色體大片段的異常，檢測(cè)不出染色體的微缺失；熒光原位雜交技術(shù)分辨率較染色體G顯帶技術(shù)高，但是檢測(cè)時(shí)需要事先知道染色體異常的位置，而且熒光探針會(huì)發(fā)生淬滅，不易保存；染色體芯片檢測(cè)的是全染色體，能快速地檢測(cè)出染色體的微缺失，但是檢測(cè)不出染色體的平衡易位，而且其價(jià)格較為昂貴等，所以幾種檢測(cè)方法之間是互為互補(bǔ)、相互補(bǔ)充的。教員通過(guò)抽取學(xué)員在發(fā)言和討論過(guò)程中提出的比較集中的問(wèn)題和意見(jiàn)，然后再組織所有的小組對(duì)這些問(wèn)題和解決方法進(jìn)行重點(diǎn)研究和討論，這樣就可以將學(xué)員的思考方向引導(dǎo)到問(wèn)題合理的解決方案上來(lái)。

3.4 總結(jié)階段

在完成小組和小組集中討論的環(huán)節(jié)之后，教員應(yīng)該留出一定的時(shí)間對(duì)學(xué)員所發(fā)表的解決方案和見(jiàn)解進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)也可以增加學(xué)員在準(zhǔn)備和討論的過(guò)程中可能忽略掉或者是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。比如教員總結(jié)X連鎖的隱性遺傳病的特征，包括患者中男性多于女性，一個(gè)系譜中患者幾乎都是男性；男性患者父母都無(wú)病，那么他母親是攜帶者，其致病基因來(lái)自于母親；交叉遺傳，男性患者的兄弟、舅舅和外甥中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者；隔代遺傳等。教員的總結(jié)可以再次強(qiáng)化相關(guān)規(guī)律和理論，同時(shí)教員也可以由此獲得一些新的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而將其補(bǔ)充到今后的教學(xué)當(dāng)中。另外，教員還可以安排學(xué)員課后以書面的形式對(duì)課上討論的內(nèi)容作出總結(jié)，這樣學(xué)員體會(huì)更深，記憶更牢，對(duì)案例相關(guān)的問(wèn)題以及案例所涉及各類理論知識(shí)點(diǎn)有一個(gè)更加深刻和全面的認(rèn)識(shí)。

3.5 課后效果評(píng)價(jià)

在運(yùn)用案例教學(xué)模式完成課程的授課任務(wù)后，教員通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的方式對(duì)學(xué)員在本次課程中的收獲，如知識(shí)面的拓寬、加深對(duì)理論知識(shí)的理解、使知識(shí)具體化、促進(jìn)整體理論知識(shí)體系的形成；學(xué)習(xí)態(tài)度的轉(zhuǎn)變，如積極性和學(xué)習(xí)興趣的提高、促使主動(dòng)思考問(wèn)題；課堂效果的改變，如活躍課堂氛圍、促進(jìn)注意力集中以及對(duì)此次案例教學(xué)的感受和建議等方面進(jìn)行調(diào)查，然后對(duì)學(xué)員反饋的信息進(jìn)行系統(tǒng)、全面的分析。通過(guò)分析我們發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程教學(xué)中使用案例教學(xué)的模式，可以將抽象的理論知識(shí)形象化、具體化，活躍了課堂的氣氛，促使學(xué)員注意力更加集中，能夠極大地激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，增加其學(xué)習(xí)遺傳學(xué)知識(shí)的主動(dòng)性，使學(xué)員對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的理解和認(rèn)識(shí)更加深刻，理解了染色體畸變與不孕不育之間的關(guān)系以及優(yōu)生優(yōu)育相關(guān)的策略和單基因遺傳病的子代再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等，同時(shí)很好地培養(yǎng)了學(xué)員主動(dòng)思考問(wèn)題、分析問(wèn)題并解決問(wèn)題的能力，最終使學(xué)員在理解和掌握知識(shí)的過(guò)程中也提升了自信和自豪感，形成了良性循環(huán)。

4 醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法的展望

目前案例教學(xué)法在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中還存在諸多不足。例如，臨床案例的來(lái)源有時(shí)不能滿足課程教學(xué)的需要，特別是對(duì)于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程來(lái)說(shuō)，臨床上比較明確的遺傳性疾病病例相對(duì)較少，而要從中挑選到案例內(nèi)容具有代表性和普遍性的遺傳性疾病臨床典型病例就更加不容易。因此，臨床上的很多案例可能不符合實(shí)際課堂教學(xué)的需要[8]。另外，教員獲取臨床案例的原始資料之后要對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)的研究和編制，進(jìn)行巧妙的教學(xué)程序設(shè)計(jì)。這個(gè)過(guò)程需要有足夠技能和經(jīng)驗(yàn)以及相當(dāng)?shù)膶I(yè)知識(shí)儲(chǔ)備和駕馭能力，這對(duì)授課教員提出了更高的要求。所以，有些教員可能會(huì)認(rèn)為自己沒(méi)有達(dá)到這樣的水平和能力要求而選擇放棄案例教學(xué)的模式，這在一定程度上阻礙案例教學(xué)法的實(shí)際推廣和普及。此外，案例教學(xué)法的授課時(shí)間需要較多，課前的準(zhǔn)備過(guò)程對(duì)學(xué)員的要求也相對(duì)較高。但是，隨著教學(xué)改革的不斷深入，醫(yī)學(xué)教育的不斷向前發(fā)展以及案例教學(xué)法在高校醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程教學(xué)一次次的成功嘗試，我們相信，案例教學(xué)法在新時(shí)期醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中必將發(fā)揮更加重要的作用。