張志利，蔣 壯，趙俐菁

(1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科， 杭州 310003； 2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科； △通訊作者)

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是連接教育強(qiáng)國和健康中國戰(zhàn)略的橋梁紐帶。面對新興科技創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)升級對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的滲透與沖擊，教育部提出通過“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0”，對“新醫(yī)科”進(jìn)行了全面部署[1]，旨在探索從“生物醫(yī)學(xué)科學(xué)”向“醫(yī)文、醫(yī)工、醫(yī)理、醫(yī)+交叉學(xué)科”的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)能夠適應(yīng)以人工智能為代表的新一代技術(shù)革命，能夠運(yùn)用交叉學(xué)科知識解決醫(yī)學(xué)領(lǐng)域前沿問題的高層次醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才[2，3]。而耳鼻咽喉頭頸外科作為一門?？菩院軓?qiáng)的臨床學(xué)科，教學(xué)課時少，但課程內(nèi)容多，包含了耳科學(xué)、鼻科學(xué)、頭頸外科學(xué)、側(cè)顱底外科學(xué)、嗓音醫(yī)學(xué)等多個亞學(xué)科，內(nèi)容及難度縱橫交錯，此外耳、鼻、咽喉器官多深處于竇、腔、道內(nèi)，孔小洞深，難以直接觀察，教學(xué)難度大，導(dǎo)致很多學(xué)生普遍存在畏難情緒，學(xué)習(xí)興趣低落。如何在有限的學(xué)時內(nèi)幫助學(xué)生建立清晰的學(xué)科脈絡(luò)并激發(fā)自主學(xué)習(xí)的興趣，提高教學(xué)工作的高效性，一直是耳鼻咽喉科教學(xué)工作面臨的獨(dú)特挑戰(zhàn)。

案例導(dǎo)向教學(xué)法(case-based learning，CBL)，是目前應(yīng)用較為廣泛的臨床教學(xué)模式，教師通過選擇具體的、典型的病例，引導(dǎo)學(xué)生深入地展開分析、討論，從而使學(xué)生深刻理解和把握理論知識及操作要點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生思考和解決問題的能力。近年來的教學(xué)實(shí)踐也已證實(shí)，相較傳統(tǒng)教育模式，耳鼻咽喉科CBL教學(xué)顯著調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，改善教學(xué)效果，提高學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)，同時也有助于教師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[4-6]。但是，單純地應(yīng)用CBL模式仍不足以解決耳鼻咽喉學(xué)科現(xiàn)有的教學(xué)困境[7]。

2020年初至今，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已明顯不能適應(yīng)現(xiàn)階段新形勢的要求，互聯(lián)網(wǎng)時代加速推動了互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與耳鼻咽喉頭頸外科的融合進(jìn)程。數(shù)字化+耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)教育模式[8]，涉及醫(yī)學(xué)、+教育、+耳鼻咽喉頭頸外科等多個方面與數(shù)字化技術(shù)深度融合，手術(shù)直播、標(biāo)本解剖直播、云查房、空中病例討論經(jīng)驗(yàn)分享、利用微信公眾號推送等新型數(shù)字化媒介，融入醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿成果，推動本科醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)模式煥發(fā)新的活力，為“新醫(yī)科”醫(yī)學(xué)領(lǐng)域前沿科學(xué)問題的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)[9]。通過前期的教學(xué)實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，利用AR技術(shù)構(gòu)建三維解剖模型以及高清影像傳輸系統(tǒng)，實(shí)時直播高質(zhì)感的手術(shù)畫面，學(xué)生見、實(shí)習(xí)反饋遠(yuǎn)好于在手術(shù)現(xiàn)場進(jìn)行觀摩，教學(xué)更加形象、直觀、生動，更有助于幫助學(xué)生理解復(fù)雜解剖，加深對疾病的認(rèn)知，但缺乏統(tǒng)一質(zhì)量的數(shù)字化資料和病歷素材，很難標(biāo)準(zhǔn)化不同批次學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量。

綜上，本研究擬采用數(shù)字化教學(xué)聯(lián)合CBL的教學(xué)方式，以臨床典型病例為先導(dǎo)，結(jié)合高清內(nèi)鏡、耳顯微外科、導(dǎo)航系統(tǒng)，并配合多媒體課件、高清視頻影像技術(shù)、AR等虛擬仿真系統(tǒng)等，逐步建立解剖-疾病數(shù)字化專題模塊，激發(fā)學(xué)生興趣，夯實(shí)教學(xué)效果，探索數(shù)字化教學(xué)聯(lián)合CBL在耳鼻咽喉本科教育中的應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 研究對象

我們以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2018級本科生作為研究對象，耳鼻咽喉學(xué)科見習(xí)課程均隨院系課程安排設(shè)置為小班化教學(xué)。學(xué)生已隨機(jī)分成10個組別，共82人。課程開始前，教師隨機(jī)抽取其中5組共41人納入經(jīng)典的CBL教學(xué)組，其余5組共41人則納入數(shù)字化教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)組。兩組學(xué)生在年齡、性別比例上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 經(jīng)典CBL教學(xué)組 授課教師為同一名耳鼻咽喉科副主任醫(yī)師，具備3年以上CBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。教師依據(jù)教學(xué)大綱要求，對耳鼻咽喉科傳統(tǒng)理論知識進(jìn)行講解后，進(jìn)入實(shí)驗(yàn)教學(xué)部分；挑選“三炎一聾”即鼻炎-鼻竇炎、扁桃體炎咽炎、中耳炎以及耳聾，結(jié)合典型病例，利用多媒體等手段，向?qū)W生講解疾病的發(fā)生機(jī)制、生理病理及不同解剖特征所導(dǎo)致的不同臨床表現(xiàn)特征，啟迪學(xué)生歸納疾病特點(diǎn)，討論檢查手段、診斷，通過所學(xué)預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸。在此過程中，教師需充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，鼓勵學(xué)生發(fā)表意見，深入探討問題，并介紹該領(lǐng)域最新的研究熱點(diǎn)及進(jìn)展。

1.2.2 數(shù)字化+CBL教學(xué)組 教師將沉浸式的數(shù)字化教學(xué)模式引入CBL教學(xué)，以臨床典型病例為先導(dǎo)，從解剖難點(diǎn)著手，充分利用高清內(nèi)鏡、耳顯微外科、導(dǎo)航系統(tǒng)等新興技術(shù)優(yōu)勢，并配合多媒體課件、高清視頻影像技術(shù)、AR虛擬仿真系統(tǒng)，將標(biāo)準(zhǔn)化的解剖-疾病數(shù)字化教學(xué)模塊融入CBL教學(xué)方式，克服“孔小洞深”的教學(xué)難點(diǎn)，彌補(bǔ)復(fù)雜抽象概念的短板，讓學(xué)生在“孔”“洞”中自由“穿梭”“游歷”，以加深學(xué)科印象，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，鍛煉臨床思維。

1.3 教學(xué)效果評價

課程結(jié)束后，我們通過問卷形式對教師、學(xué)生進(jìn)行調(diào)查并收集反饋意見，同時結(jié)合學(xué)生的考核成績綜合評價教學(xué)效果。

學(xué)生：①問卷調(diào)查：兩組學(xué)生分別對耳鼻咽喉科課程內(nèi)容及效果進(jìn)行匿名評價。問卷內(nèi)容包含：性別、年齡，在是否提高學(xué)習(xí)興趣、知識理解力、臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力，以及對該教學(xué)方法滿意度這五個維度進(jìn)行評價，每項5分，總分25分。②成績考核：總分為100分，其中理論知識40分，臨床病例分析60分，二者相加記為最終成績。

教師問卷調(diào)查：我們基于兩組學(xué)生的課堂活躍度、專注力、教師自身的教學(xué)能力是否提升、教師自我滿意度等維度進(jìn)行調(diào)查，每項5分，總共20分。

此外，我們收集學(xué)生及教師的反饋意見并歸納整理，作為下一年教研室統(tǒng)一備課中優(yōu)化迭代課程內(nèi)容的參考。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究統(tǒng)計計算應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共面向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷82份，回收有效問卷82份,有效回收率100%。在專業(yè)成績測試結(jié)果中，我們發(fā)現(xiàn)數(shù)字化+CBL組的理論成績(33.7±3.0vs31.8±3.7,P=0.012)及臨床病例分析成績(51.2±4.0vs47.5±4.7，P<0.001)高于單純CBL教學(xué)組(表1)，表明加入數(shù)字化教學(xué)手段有助于提高學(xué)生對于理論知識及臨床案例的理解和記憶。此外，通過對學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果分析，我們發(fā)現(xiàn)數(shù)字化+CBL組在各方面的滿意度與CBL組具有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)(表2)，尤其在提高學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力及教學(xué)方法滿意度三個方面(P均<0.001)；對帶教老師問卷調(diào)查結(jié)果也表明加入數(shù)字化教學(xué)手段利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及教學(xué)效果(表3)。

表1 專業(yè)成績比較 (分)

表2 學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較 (分)

表3 教師問卷調(diào)查結(jié)果比較 (分)

3 討論

醫(yī)學(xué)教育中的CBL教學(xué)模式是以案例為基礎(chǔ)，教師根據(jù)教學(xué)對象和教學(xué)內(nèi)容精心選擇來自臨床或生活的熱點(diǎn)問題作為案例，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課堂學(xué)習(xí)，最后提出解決問題的方案[10]。該模式強(qiáng)調(diào)主動學(xué)習(xí)，借助病例展開教學(xué)，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)合適的臨床環(huán)境，幫助學(xué)生自覺形成臨床思維，發(fā)現(xiàn)主要問題，并進(jìn)行正確的判斷和處理。這一教學(xué)模式極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和實(shí)習(xí)效果，培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力，提高教師的綜合素質(zhì)，能推動教學(xué)方法的革新和教學(xué)評價體系的重建[3]。但是，由于耳鼻咽喉學(xué)科專業(yè)性強(qiáng)，亞專業(yè)多，且考核本科生佩戴額鏡進(jìn)行?？贫?、鼻、咽、喉體格檢查的技能，示教性、觀摩性強(qiáng)，實(shí)踐技能要求高，單純應(yīng)用CBL教學(xué)模式，難以在短時間內(nèi)達(dá)到理想的教學(xué)效果。

目前，大部分院校本科階段耳鼻咽喉科學(xué)的總學(xué)時數(shù)僅有30-40學(xué)時[11]，無法很好覆蓋不斷細(xì)分的亞?？浦R要點(diǎn)，抽象而深在的解剖結(jié)構(gòu)也一直是教學(xué)的痛點(diǎn)與難點(diǎn)。值得一提的是，目前采用的耳鼻咽喉科教材已與實(shí)踐相貼近，并緊跟技術(shù)的進(jìn)步，快速迭代的技術(shù)幫助我們不斷拓展知識邊界，攻堅傳統(tǒng)的知識盲區(qū)。如何將現(xiàn)代耳鼻咽喉科學(xué)的發(fā)展與本科教學(xué)工作有機(jī)結(jié)合，一直是我們致力的方向?；ヂ?lián)網(wǎng)背景下應(yīng)運(yùn)而生的耳鼻咽喉科學(xué)線上教學(xué)探索，借助多媒體技術(shù)、慕課、微課等“互聯(lián)網(wǎng)+”的教學(xué)模式的不斷優(yōu)化，將極大提高教學(xué)的靈活[12-14]。全面推進(jìn)數(shù)字化教育對高校來說，是未來教育改革的方向，也是高校教育的大勢所趨?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)加速了教育模式的改革，充分利用現(xiàn)代通信技術(shù)可以改善線上教育的教學(xué)效果，提高學(xué)習(xí)效率，更重要的是新的通信技術(shù)給新型課堂的教學(xué)效果評價帶來了更多的方法，為高校課程的教學(xué)改革提供借鑒思路。

本研究以數(shù)字化教學(xué)為切入點(diǎn)，利用其同步可視、圖像清晰、數(shù)據(jù)便于保存及動態(tài)觀察、便于遠(yuǎn)程會診教學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，逐步建立數(shù)字化教學(xué)專題模塊，提取典型的鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的高清視覺成像，直觀了解各鼻竇解剖及鼻內(nèi)病變特點(diǎn)；實(shí)時導(dǎo)出耳顯微外科手術(shù)高清3D圖像，使學(xué)生身臨其境地理解中耳、內(nèi)耳的精細(xì)結(jié)構(gòu)和各毗鄰關(guān)系的重大意義；利用術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)，將頭顱CT、MRI的圖像數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)成三維立體定位，結(jié)合內(nèi)鏡幫助學(xué)生理解位置深在的顱底病變解剖特征；將標(biāo)準(zhǔn)化的解剖-疾病數(shù)字化教學(xué)模塊與CBL相結(jié)合，探索新教學(xué)模式在本科生臨床帶教中的應(yīng)用。本研究中，數(shù)字化+CBL教學(xué)組的理論成績及臨床病例分析成績均明顯好于CBL教學(xué)組；對學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果分析顯示，數(shù)字化+CBL組在各方面的滿意度與CBL組具有統(tǒng)計學(xué)差異，尤其在調(diào)動學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力及教學(xué)方法滿意度三方面；對帶教老師問卷調(diào)查結(jié)果也表明，加入數(shù)字化教學(xué)手段更利于提高教學(xué)效果，幫助教師強(qiáng)化自身能力。這些結(jié)果表明，數(shù)字化聯(lián)合CBL的教學(xué)手段，更有助于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加深其學(xué)科記憶點(diǎn)，卓有成效地提高教學(xué)成績，同時也提升了臨床帶教老師自身的綜合素質(zhì)。

本研究在臨床本科教學(xué)實(shí)踐中融入了數(shù)字化的教學(xué)模型，并根據(jù)學(xué)生的反饋、教師的復(fù)盤進(jìn)行不斷迭代與升級，以數(shù)字化結(jié)合CBL的教學(xué)模式，高效激發(fā)了學(xué)生的興趣，有效訓(xùn)練了學(xué)生的臨床思維能力，同時加強(qiáng)了教師的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，提高了臨床教學(xué)質(zhì)量，為加快建設(shè)耳鼻咽喉學(xué)科卓越醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行了積極的探索。該經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步改進(jìn)和推廣。