鮮 墨，謝佳星，楊碧珊，符始艷，駱華蓮

(1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科， 廣州 510120; 2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科)

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)院校隊(duì)伍的不斷擴(kuò)大以及社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，醫(yī)學(xué)生的心理問(wèn)題日益受到重視。這一群體既有普通大學(xué)生心理共性的問(wèn)題，又有專業(yè)和職業(yè)定向所帶來(lái)的特殊性，特別是目前在學(xué)業(yè)、就業(yè)、生活等多方面壓力影響下，該群體的心理健康問(wèn)題尤為突出。這對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育完成培養(yǎng)目標(biāo)、保證教學(xué)質(zhì)量構(gòu)成了挑戰(zhàn)。有研究表明，醫(yī)學(xué)生的心理健康狀況比普通人群的心理狀況更差，從而導(dǎo)致其對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的接受度明顯下降，高達(dá)68%的醫(yī)學(xué)生報(bào)告心理健康狀況有顯著惡化而導(dǎo)致主動(dòng)學(xué)習(xí)意愿下降，主要的負(fù)面影響包括社會(huì)聯(lián)系意愿下降、生活滿意度下降、研究壓力增大以及對(duì)畢業(yè)不確定性的巨大擔(dān)憂[1]。并且在公共衛(wèi)生事件的背景下，有超過(guò)三分之一的醫(yī)學(xué)生處于抑郁、焦慮狀態(tài)，這些醫(yī)學(xué)生對(duì)包括遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)的課程學(xué)習(xí)缺乏興趣和信心[2]，44.1%的醫(yī)學(xué)生心理和學(xué)習(xí)行為能力進(jìn)一步惡化[3]。

醫(yī)學(xué)教育的近同伴指導(dǎo)方法(near peer mentoring method，NPMM)又稱近同伴教學(xué)(near peer teaching,NPT)，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用不多，國(guó)外已應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)(如解剖)教學(xué)、臨床本科教學(xué)等多個(gè)教學(xué)場(chǎng)景。其方法靈活，并且基于同伴間的認(rèn)同與友情，已被證明有利于學(xué)習(xí)者獲得高質(zhì)量的反饋，并全面減輕壓力，促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的完成。該方法也為所有學(xué)生提供了一個(gè)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)合作以及知識(shí)和技能的獲得[4-7]。已有研究證實(shí)NPMM可顯著提高教學(xué)質(zhì)量[8]，但其在心理干預(yù)方面的應(yīng)用目前還未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬在醫(yī)學(xué)生中應(yīng)用近同伴指導(dǎo)方法，以探討其對(duì)心理干預(yù)的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用分層整群抽樣方法，在2020年1月至2020年6月期間，按醫(yī)科大學(xué)高校醫(yī)學(xué)專業(yè)年級(jí)分層，一、二年級(jí)各抽取2個(gè)班，三、四年級(jí)各抽取1個(gè)班。主要入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18歲及以上，可正常交流及閱讀者。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神疾病者。研究共對(duì)312名本科生進(jìn)行線上初篩問(wèn)卷調(diào)查，剔除不完整答卷，共回收有效問(wèn)卷295份(回收率94.6%)，從中篩選出自我報(bào)告需要心理干預(yù)的學(xué)生共124名(42.0%)。108名學(xué)生自愿簽署知情同意書并參加了最終的心理干預(yù)研究，其中男生49名，女生59名，平均年齡(20.79±1.32)歲。兩組學(xué)生在年齡、性別、年級(jí)分布等基線資料方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有接受心理干預(yù)的學(xué)生均簽署知情同意書自愿參與本研究。

1.2 研究設(shè)計(jì)

研究采用隨機(jī)數(shù)字表法，將納入的108名需要心理干預(yù)的學(xué)生，分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組學(xué)生53名，研究組55名。問(wèn)卷及量表評(píng)估均采用問(wèn)卷星線上評(píng)價(jià)的方式。干預(yù)前后的評(píng)估包括突發(fā)性公共衛(wèi)生事件心理問(wèn)卷、匹茲堡睡眠指數(shù)量表以及幸福指數(shù)問(wèn)卷的評(píng)估。

1.3 研究方法

1.3.1 心理評(píng)估問(wèn)卷及量表 兩組心理輔導(dǎo)干預(yù)中的線上評(píng)價(jià)量表如下。

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件心理問(wèn)卷：用于評(píng)估人群對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的心理健康狀況。問(wèn)卷共有25個(gè)項(xiàng)目，分為抑郁、神經(jīng)衰弱、恐懼、強(qiáng)迫-焦慮和疑病5個(gè)維度。受試者按情緒反應(yīng)發(fā)生的程度(沒(méi)有、輕度、中度、重度)或者頻度(偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是)，對(duì)應(yīng)評(píng)分(0，1，2，3分)。每個(gè)維度的總分除以項(xiàng)目數(shù)，即為該維度的得分，理論最高值為3分，理論最小值為0分。某一維度評(píng)分越高，說(shuō)明被試在該維度上情緒反應(yīng)越嚴(yán)重。

匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)：PSQI用于評(píng)定被試者最近1個(gè)月的質(zhì)量，由19個(gè)個(gè)評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分。18個(gè)條目組成7個(gè)成分(因子)，每個(gè)成分按0-3等級(jí)計(jì)分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0-21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。0-5分：睡眠質(zhì)量很好；6-10分：睡眠質(zhì)量尚可；11-15分：睡眠質(zhì)量一般；16-21分：睡眠質(zhì)量很差。

幸福指數(shù)問(wèn)卷：幸福感指數(shù)量表用于測(cè)查受試者目前所體驗(yàn)到的幸福程度。此量表包括兩個(gè)部分：即總體情感指數(shù)量表和生活滿意度問(wèn)卷。前者由8個(gè)項(xiàng)目組成，他們從不同的角度描述了情感的內(nèi)涵，而后者僅有一項(xiàng)。計(jì)算總分時(shí)將總體情感指數(shù)量表之平均得分與生活滿意度問(wèn)卷的得分(權(quán)重為1.1)相加。其范圍在2.1分(最不幸福)和14.7分(最幸福)之間。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組給予傳統(tǒng)心理輔導(dǎo)干預(yù)措施，以教師為主，采用授課+線上交流+座談溝通模式。心理輔導(dǎo)課程分為4個(gè)模塊，包括不良心理反應(yīng)識(shí)別、心理疏導(dǎo)及壓力放松技巧、時(shí)間管理及自我保健活動(dòng)(運(yùn)動(dòng)、規(guī)律飲食等)、增強(qiáng)安全感方法指導(dǎo)(如溝通交流等)。教師每周進(jìn)行1個(gè)模塊集中心理輔導(dǎo)，連續(xù)4周。

1.3.3 研究組 分組：教師將學(xué)生分為6組。每組7-9人，分別對(duì)應(yīng)1個(gè)近同伴輔導(dǎo)員，并由其進(jìn)行全程心理輔導(dǎo)。

近同伴輔導(dǎo)員：共6名，由既往參加過(guò)心理輔導(dǎo)培訓(xùn)的同專業(yè)高年級(jí)本科生擔(dān)任。這些近同伴輔導(dǎo)員事先經(jīng)專業(yè)心理輔導(dǎo)培訓(xùn)4個(gè)模塊內(nèi)容，包括不良心理反應(yīng)識(shí)別、心理疏導(dǎo)及壓力放松技巧、時(shí)間管理及自我保健活動(dòng)、增強(qiáng)安全感方法指導(dǎo)。培訓(xùn)時(shí)間為期2個(gè)月，分別在培訓(xùn)1月、2月時(shí)采用書面反饋及考核形式確保培訓(xùn)效果?？己瞬捎每荚u(píng)相結(jié)合的方式，4個(gè)模塊內(nèi)容閉卷考核需90分以上且書面反饋(內(nèi)容體會(huì)、存在問(wèn)題、擬解決方案)評(píng)估合格。

近同伴心理輔導(dǎo)方式：由6名近同伴輔導(dǎo)員分別采用授課+線上交流+座談溝通的混合模式進(jìn)行心理輔導(dǎo)。各個(gè)近同伴輔導(dǎo)員可根據(jù)各自進(jìn)度靈活安排4個(gè)模塊的心理輔導(dǎo)內(nèi)容，例如，不良心理反應(yīng)識(shí)別、心理疏導(dǎo)及壓力放松技巧可采用集中輔導(dǎo)或者線上輔導(dǎo)，而安全感方法指導(dǎo)、時(shí)間管理及自我保健活動(dòng)指導(dǎo)可采用座談溝通形式進(jìn)行心理輔導(dǎo)干預(yù)。輔導(dǎo)時(shí)間為每個(gè)小組每周一次，連續(xù)4周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，如同一組干預(yù)前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

研究組和對(duì)照組共108名學(xué)生均全部完成了線上問(wèn)卷調(diào)查，兩組的問(wèn)卷完成度為100%。教師檢查復(fù)核所有問(wèn)卷，均填寫完整。在干預(yù)前，對(duì)兩組進(jìn)行突發(fā)性公共衛(wèi)生事件心理問(wèn)卷評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在抑郁、神經(jīng)衰弱，恐懼、強(qiáng)迫-焦慮和疑病5個(gè)維度方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在匹茲堡睡眠指數(shù)量表的評(píng)估中，兩組在主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、白天功能紊7個(gè)因子方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組突發(fā)性公共衛(wèi)生事件心理問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

心理輔導(dǎo)干預(yù)后，兩組在公共衛(wèi)生事件心理問(wèn)卷評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且研究組在抑郁、神經(jīng)衰弱、恐懼、強(qiáng)迫-焦慮和疑病5個(gè)維度的平均評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組突發(fā)性公共衛(wèi)生事件心理問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果干預(yù)前后比較 (分)

2.3 兩組匹茲堡睡眠指數(shù)量表結(jié)果比較

兩組學(xué)生經(jīng)心理輔導(dǎo)干預(yù)后，研究組學(xué)生睡眠質(zhì)量很好及尚可的比例(28.3%，50.9%)要顯著高于對(duì)照組(12.7%，25.5%)，而睡眠質(zhì)量一般或者很差的比例顯著低于對(duì)照組(P<0.01，表2)。在主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠效率、睡眠紊亂5個(gè)因子方面，研究組的睡眠情況要顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01，表3)。

表2 兩組匹茲堡睡眠指數(shù)量表總體干預(yù)前后比較 人(%)

表3 兩組匹茲堡睡眠指數(shù)量表7個(gè)因子評(píng)分干預(yù)前后比較 (分)

2.4 兩組幸福指數(shù)問(wèn)卷結(jié)果比較

干預(yù)前兩組總體幸福指數(shù)評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.92±2.36vs5.76±2.41,P=0.819)。干預(yù)后研究組總體幸福指數(shù)評(píng)分(情感指數(shù)量表和生活滿意度問(wèn)卷評(píng)分之和)要顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.4±2.42vs6.40±3.02,P=0.019)。研究組干預(yù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)，而對(duì)照組前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 分析與討論

3.1 近同伴指導(dǎo)方法能有效改善醫(yī)學(xué)生不良心理反應(yīng)

有報(bào)道顯示，44.1%的醫(yī)學(xué)生的心理和學(xué)習(xí)行為存在進(jìn)一步惡化的可能[3]。我國(guó)近期一項(xiàng)對(duì)4萬(wàn)名醫(yī)學(xué)生橫斷面調(diào)查研究表明，大學(xué)生對(duì)心理知識(shí)和不良心理反應(yīng)干預(yù)措施的需求很高，超過(guò)40%的醫(yī)學(xué)生表示需要相關(guān)心理知識(shí)輔導(dǎo)[9]。與上述調(diào)查結(jié)果類似，我們的研究表明有42.0%的醫(yī)學(xué)生要求進(jìn)行心理干預(yù)與輔導(dǎo)，進(jìn)一步調(diào)查還表明有超過(guò)70%的學(xué)生需要了解焦慮和抑郁的常見(jiàn)癥狀以及減輕不良心理影響的方法。上述研究結(jié)果表明醫(yī)學(xué)生心理問(wèn)題較為突出。積極應(yīng)對(duì)、改善學(xué)生的不良心理反應(yīng)以及由其帶來(lái)的學(xué)習(xí)效率下降、倦怠心理等對(duì)醫(yī)學(xué)教育的不良影響已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育當(dāng)務(wù)之急。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)更多地關(guān)注醫(yī)學(xué)生心理健康，特別是焦慮和抑郁癥狀的學(xué)生，并積極提供相應(yīng)心理知識(shí)輔導(dǎo)，例如焦慮和抑郁的常見(jiàn)癥狀、應(yīng)對(duì)方法等。最終目的是減少持續(xù)的不良心理困擾所帶來(lái)的后果，最大程度地減少不良心理健康的負(fù)面影響，保證醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的質(zhì)量與效果。

近同伴指導(dǎo)方法是一種由學(xué)生承擔(dān)教師角色的教學(xué)策略，高年級(jí)及低年級(jí)學(xué)生通過(guò)該方法可培養(yǎng)出獨(dú)特的技能與知識(shí)，該策略可使得學(xué)生獲得超越他們本身學(xué)習(xí)內(nèi)容的經(jīng)驗(yàn)與能力[4]。既往已有研究證實(shí)近同伴指導(dǎo)方法也能夠增進(jìn)學(xué)生和指導(dǎo)導(dǎo)師之間的聯(lián)系，并且能夠顯著提高教學(xué)質(zhì)量，超過(guò)80%的學(xué)生認(rèn)為該方法是有用的[8]。但該方法對(duì)心理干預(yù)的影響研究與應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)外還未見(jiàn)報(bào)道。由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，可使得受影響者在認(rèn)知方面出現(xiàn)思維狹窄、注意力分散、記憶力下降，并且導(dǎo)致憂慮、消極情緒、沮喪、焦躁等群體性心理不良反應(yīng)，并且這些不良反應(yīng)即使經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間都不能完全消除[10]。這將對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作的實(shí)際效果帶來(lái)長(zhǎng)期、負(fù)面的影響。既往教師針對(duì)醫(yī)學(xué)生心理干預(yù)的傳統(tǒng)大課輔導(dǎo)形式往往收效甚微，而單個(gè)一對(duì)一的輔導(dǎo)模式又費(fèi)時(shí)費(fèi)力，難以全面覆蓋。本研究發(fā)現(xiàn)，近同伴指導(dǎo)方法研究組在經(jīng)過(guò)輔導(dǎo)后，在抑郁、神經(jīng)衰弱、恐懼、強(qiáng)迫-焦慮和疑病5個(gè)維度的評(píng)估方面都要明顯優(yōu)于對(duì)照組。盡管經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)教師授課輔導(dǎo)后，學(xué)生在神經(jīng)衰弱、恐懼兩個(gè)維度有所改善，但整體而言近同伴指導(dǎo)方法仍更具優(yōu)勢(shì)。這提示近同伴指導(dǎo)方法較教師授課輔導(dǎo)形式更能改善醫(yī)學(xué)生的多種不良心理反應(yīng)。NPMM可能的優(yōu)勢(shì)在于，基于對(duì)近同伴導(dǎo)師的身份認(rèn)同及友情和信任，該方法能夠促進(jìn)輔導(dǎo)對(duì)象的積極反饋與溝通，從而促進(jìn)良性互動(dòng)，促使心理干預(yù)更能有效達(dá)到預(yù)期效果。并且近同伴指導(dǎo)為學(xué)生及學(xué)生導(dǎo)師的成長(zhǎng)均創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，有研究報(bào)道NPMM特別有利于感到孤立、缺乏信心、心理失調(diào)的學(xué)生群體[11]。

3.2 近同伴指導(dǎo)方法能有效改善醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量，提高幸福感

人們面臨應(yīng)激事件后如果一旦無(wú)法解決或處理時(shí)，則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重心理失衡危機(jī)，危機(jī)進(jìn)一步持續(xù)則會(huì)導(dǎo)致除急性心理擾亂(焦慮、抑郁、強(qiáng)迫及其他伴隨癥狀)之外的軀體不適，比如睡眠質(zhì)量下降、頭痛等。國(guó)外近期有研究報(bào)道，68%的醫(yī)學(xué)生報(bào)告經(jīng)歷應(yīng)激事件比如公共衛(wèi)生事件后，心理健康狀況有顯著惡化并伴有睡眠質(zhì)量下降[1]。Buysse等(1989)將睡眠質(zhì)量劃分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)因子，并以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)來(lái)判斷睡眠質(zhì)量。該評(píng)價(jià)指數(shù)能夠較好地反映受試者睡眠情況與睡眠質(zhì)量。我們通過(guò)PSQI量表對(duì)基于質(zhì)和量?jī)蓚€(gè)方面的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，了解不同組醫(yī)學(xué)生在心理輔導(dǎo)后睡眠的主觀感受，結(jié)果表明，研究組睡眠質(zhì)量要明顯優(yōu)于對(duì)照組。而良好的睡眠可以緩解壓力，改善學(xué)生自身學(xué)習(xí)狀態(tài)。有研究報(bào)道，盡管從相關(guān)性的角度分析，學(xué)習(xí)效率并不單純受睡眠質(zhì)量的影響，但睡眠質(zhì)量對(duì)學(xué)習(xí)效率則擁有較為顯著的影響，睡眠質(zhì)量高的人較睡眠質(zhì)量低的人會(huì)擁有更好的學(xué)習(xí)效率，兩者呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)[12]。

主觀幸福感體現(xiàn)了個(gè)體的生活滿意度和情感程度。主觀幸福感低的人容易產(chǎn)生消極情緒，對(duì)生活不抱希望，在生活學(xué)習(xí)中面對(duì)壓力時(shí)也表現(xiàn)得手足無(wú)措，容易產(chǎn)生倦怠心理。本研究中通過(guò)對(duì)總體情感指數(shù)量表得分與生活滿意度問(wèn)卷得分進(jìn)行綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)，近同伴指導(dǎo)方法研究組學(xué)生的幸福指數(shù)顯著高于傳統(tǒng)教師輔導(dǎo)對(duì)照組。傳統(tǒng)教師輔導(dǎo)盡管也能夠一定程度提高干預(yù)后學(xué)生的幸福指數(shù)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于主觀幸福感這一變量，在自我效能對(duì)學(xué)習(xí)倦怠施加正向積極作用的過(guò)程中，具有完全中介效果，并且主觀幸福感與倦怠心理呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)[13]，因此，我們的研究結(jié)果也間接提示近同伴指導(dǎo)方法較傳統(tǒng)的教師直接指導(dǎo)方法，更容易增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生主觀幸福感，從而促使學(xué)生在當(dāng)代能保持良好情緒與積極心態(tài)，不會(huì)因?yàn)閴毫Χ械缴罘ξ稛o(wú)聊而心生對(duì)學(xué)習(xí)的倦怠心理。

綜上，NPMM中近同伴導(dǎo)師通過(guò)其相近的身份，結(jié)合專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用，為學(xué)生提供心理輔導(dǎo)，在不良心理干預(yù)應(yīng)用中效果明顯。該方法較傳統(tǒng)教師心理干預(yù)而言，在改善焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)方面以及增強(qiáng)幸福感、提高學(xué)習(xí)效率、減少學(xué)習(xí)倦怠方面更具優(yōu)越性，有望成為應(yīng)對(duì)當(dāng)代群體性不良心理反應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)教育帶來(lái)不良影響的有效手段，這對(duì)于醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)的完成、醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提高具有積極意義。盡管如此，該方法對(duì)醫(yī)學(xué)生心理干預(yù)的研究目前仍較少且不系統(tǒng)，相關(guān)研究例如對(duì)指導(dǎo)雙方的促進(jìn)作用等方面需進(jìn)一步探討。