武豪杰，張明輝，洪成智，李智慧

（河南大學淮河醫(yī)院骨科，河南開封 475000）

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，工業(yè)化和城市化的進程加快，在國內(nèi)臨床上，由于工業(yè)工作和交通導致的脛腓骨開放性骨折發(fā)生率越發(fā)增高，由于下肢解剖學結構的特點，導致脛腓骨開放性骨折術后的患者較易發(fā)生皮膚軟組織的缺損創(chuàng)面，且由于血供的相對不足，導致脛腓骨開放性骨折術后創(chuàng)面感染較易出現(xiàn)，且創(chuàng)面感染一旦出現(xiàn)，會極大地影響患者下肢功能的恢復和生活質(zhì)量［1］。在傳統(tǒng)的臨床治療中，清創(chuàng)術后常規(guī)應用抗生素并定期換藥是應對該病的常用方法，可以取得一定的療效［2］。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，臨床多采用負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage,VSD），又稱負壓創(chuàng)面治療（negative pressure wound therapy,NPWT）此類疾患。VSD技術是一種將無菌墊料覆蓋于創(chuàng)面，再以薄膜封閉創(chuàng)面，外接一定壓力的負壓裝置來處理皮膚軟組織創(chuàng)面的新型技術，可臨時處理較大皮膚缺損創(chuàng)面或感染創(chuàng)面，促進創(chuàng)面的恢復，為下一步治療提供基礎［3～5］。本次研究中在脛腓骨開放性骨折術后創(chuàng)面發(fā)生感染的患者中采用VSD治療，并與傳統(tǒng)治療進行比較，旨在尋求臨床脛腓骨開放性骨折術后創(chuàng)面感染治療的有效方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2020年1月本院骨科收治的脛腓骨開放性骨折患者的臨床資料，從中選取符合研究需求者106例。根據(jù)醫(yī)患溝通結果將患者分為兩組，56例接受VSD治療，50例接受常規(guī)換藥。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準備案，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

VSD組：所有患者接受連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥體位，觀察損傷情況（圖1a）。行清創(chuàng)術，清除異物與污染組織，外固定架固定骨折。依據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小及形狀，修剪無菌敷料予以覆蓋，用透明粘貼薄膜密封敷料，為保證密封效果，薄膜應超過敷料邊緣3 cm。連接行負壓引流（圖1b）。常規(guī)7 d更換VSD敷料及薄膜。術后常規(guī)聯(lián)合抗生素控制感染。

圖1 患者，男，46歲，因重物砸傷左小腿4 h收治入院，脛腓骨開放性骨折，創(chuàng)面外露 1a:初步清創(chuàng)前所見 1b:清創(chuàng)后外固定支架固定，放置VSD處理 1c:10 d后拆除VSD，見創(chuàng)面肉芽組織生長好1d:再次植皮后，創(chuàng)面愈合效果好

常規(guī)組：所有患者接受連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥體位。行清創(chuàng)術，清除異物與污染組織，外固定架固定骨折。創(chuàng)面用凡士林紗布覆蓋，術后每2 d換藥一次，滲液較多滲透紗布者應及時換藥，術后常規(guī)聯(lián)合抗生素控制感染。

兩組患者待創(chuàng)面穩(wěn)定，再次手術，直接縫合，植皮或皮瓣移植閉合創(chuàng)面。

1.3 評價指標

記錄早期臨床資料，包括初次手術創(chuàng)面面積、植皮間隔時間、植皮時創(chuàng)面面積、植皮前換藥次數(shù)、閉合創(chuàng)面手術時間、閉合創(chuàng)面術中失血量、閉合創(chuàng)面愈合時間和住院時間。行血液檢測，包括血常規(guī)和炎癥標志物等［6，7］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果

兩組均完成創(chuàng)面閉合的二次手術，無嚴重并發(fā)癥。兩組圍手術期資料見表1，兩組在初次手術創(chuàng)面面積、植皮時創(chuàng)面面積的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。VSD組植皮間隔時間、植皮前換藥次數(shù)、二次閉合創(chuàng)面手術時間、二次閉合創(chuàng)面術中失血量、二次術后創(chuàng)面愈合時間和住院時間均顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者圍手術期情況（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術期情況（±s）與比較

指標初次手術創(chuàng)面面積（c m 2）植皮間隔時間（d）植皮時創(chuàng)面面積（c m 2）植皮前換藥次數(shù)（次)二次手術時間（m i n）二次術中失血量（m l）閉合創(chuàng)面愈合時間（d）二次術后住院時間（d）V S D組（n=5 6）4 2.2 2±5.3 4 8.9 6±1.3 6 4 0.3 4±5.7 6 2.2 5±1.3 2 6 4.2 4±6.2 4 1 2 2.4 7±1 5.2 6 7.7 0±1.2 7 1 4.8 9±2.3 2常規(guī)組（n=5 0）4 3.2 7±5.6 3 1 7.5 6±2.8 5 4 2.2 7±5.6 5 1 0.9 7±5.7 9 8 7.2 7±7.6 5 2 4 7.4 2±3 0.2 3 1 5.5 9±2.4 7 2 8.9 7±4.7 9 P值0.3 5 2＜0.0 0 1 0.3 6 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 輔助檢查指標

兩組患者血液檢驗結果見表2，與初次術前相比，出院時兩組患者WBC、N%、ESR和TNF-α均顯著下降（P＜0.05）。初次術前兩組間各項血液檢測指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是出院時，VSD組的上述指標均顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，在傳統(tǒng)治療的基礎上，臨床開始應用VSD技術治療創(chuàng)面感染［6，7］。VSD是結合創(chuàng)面保護和外科引流的新型技術，其主要原理是利用VSD系統(tǒng)在創(chuàng)面維持低于大氣壓的壓力，利用壓力差及時清除引流區(qū)域的各類滲出，使得局部環(huán)境得到改善，新鮮肉芽易于生長存活，繼而促進創(chuàng)面愈合［8，9］。

本研究結果顯示，VSD組植皮間隔時間、植皮前換藥次數(shù)、二次閉合創(chuàng)面手術時間、二次閉合創(chuàng)面術中失血量、二次術后創(chuàng)面愈合時間和住院時間均顯著優(yōu)于常規(guī)組。分析原因在于VSD技術有效促進了患者創(chuàng)面的愈合，客觀上縮短了創(chuàng)面愈合時間，進而縮短了患者的住院時間，這與文獻報道一致［10，11］。輔助檢查方面，術后VSD組血常規(guī)、炎癥標志物檢測結果均顯著優(yōu)于常規(guī)組。分析原因在于VSD技術比傳統(tǒng)的換藥和敷料對創(chuàng)面的保護作用更強，在局部可以形成一個無菌的密閉空間，且可以及時去除創(chuàng)面的滲出物，使得炎癥反應減輕、局部和全身的狀況得到改善，創(chuàng)面新鮮肉芽的生長更加迅速［12］。

表2 兩組患者輔助檢查結果（±s）與比較

表2 兩組患者輔助檢查結果（±s）與比較

V S D組（n=5 6）常規(guī)組（n=5 0）P值0.2 6 1＜0.0 0 1 1 6.8 1±1 1.3 8 7.1 9±5.5 8＜0.0 0 1 1 5.8 4±1 2.7 4 9.6 4±5.4 9＜0.0 0 1 0.1 9 0＜0.0 0 1 7 5.5 9±8.5 3 6 0.5 6±7.6 3＜0.0 0 1 7 5.8 6±8.6 2 6 7.5 4±7.3 9＜0.0 0 1 0.2 2 5＜0.0 0 1 6 5.7 6±7.5 3 1 5.8 4±6.4 8＜0.0 0 1 6 5.5 2±8.2 1 2 9.0 2±6.4 2＜0.0 0 1 0.2 1 4＜0.0 0 1指標W B C（1 0 9/L）初次術前出院時P值N（%）初次術前出院時P值E S R（m m/h）初次術前出院時P值T N F-α （n g/m l）初次術前出院時P值5.5 3±1.5 3 1.1 5±0.2 1＜0.0 0 1 5.2 2±1.2 1 2.0 1±0.5 0＜0.0 0 1

本研究仍存在部分有待完善的問題，包括：（1）本次研究選取的樣本量不大，可能存在選擇偏倚；（2）本次研究僅為初期結果，未對更遠期預后水平進行隨訪評價，有待于后續(xù)改進研究方法，進行更長時程、大樣本量的研究。

綜上所述，在脛腓骨開放性骨折術后發(fā)生創(chuàng)面感染的患者中采用VSD治療具有簡便、安全、高效的應用優(yōu)勢，可有效降低手術時間、術中出血量等圍手術期指標，盡可能規(guī)避手術創(chuàng)傷對康復的影響。因此，在脛腓骨開放性骨折術后發(fā)生創(chuàng)面感染的患者中優(yōu)先采用VSD治療，其更多優(yōu)點有待更長時程、更大樣本量的研究來揭示。