章耀華，張 平，劉曉磊，張鴻悅，李 強，田姍娜，楊華清

（首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院骨科一康復中心，北京 100144）

髕股疼痛綜合征（patellofemoral pain syndrome,PFPS）是一組以上下樓梯、下蹲、跳躍等功能活動中誘發(fā)膝前痛為主要臨床表現的膝關節(jié)癥候群。關于PFPS的發(fā)病機理，目前尚無定論，但有研究表明，除股四頭肌功能異常外，PFPS患者的核心肌群激活的起始和恢復模式也會受損［1］。因此，在對PFPS患者進行康復治療時，加強核心穩(wěn)定性訓練可能會起到重要的作用。懸吊運動療法（sling exercise training，SET）是運用懸吊訓練裝置，通過不穩(wěn)定狀態(tài)下軀干或肢體的運動，以激活深層核心穩(wěn)定肌群，從而增強核心穩(wěn)定性的治療方法［2］，被廣泛應用于下背痛的康復治療中［3］，但國內尚未有其應用于PFPS治療的相關報道。本研究通過對43例PFPS患者的治療，探討懸吊核心穩(wěn)定性訓練應用于PFPS患者的治療方案，并觀察其臨床效果。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年9月—2020年7月在本科門診、住院治療的PFPS患者43例進行前瞻性研究。納入標準：（1）單側 PFPS患者；（2）年齡 18～49歲；（3）上下樓梯、下蹲、跳躍及跑步等活動中至少一種可誘發(fā)疼痛［4］；（4）VAS 評分＞3 分，癥狀持續(xù)時間＞3 個月。排除標準：（1）既往有膝關節(jié)外傷史，如骨折、關節(jié)囊、韌帶損傷等；（2）膝關節(jié)結構存在畸形或病理改變；（3）其他原因導致的平衡障礙；（4）基礎狀況無法耐受訓練者。通過數字表法隨機分成試驗組及對照組，其中試驗組22例，對照組21例。兩組年齡、性別、身高、體重、病程等一般資料的差異均無統(tǒng)計學（P＞0.05），兩組患者治療前一般資料見表1。本研究經過首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 訓練方法

對照組予以常規(guī)康復治療，包括：（1）健康宣教：避免爬山、上下樓梯等活動；（2）物理因子治療：通過高頻電療法、電磁療法以及溫熱療法等方法消除局部炎癥，緩解疼痛；（3）肌力訓練：采用彈力帶伸膝抗阻訓練和靠墻微蹲訓練改善膝周肌力；（4）平衡及本體感覺訓練：采用角度重現及負重位下平衡訓練；（5）柔韌性訓練：對膝周肌群進行牽伸。

表1 兩組患者一般資料與比較

試驗組在常規(guī)康復治療基礎上增加SET核心穩(wěn)定性訓練（Neurac訓練裝置，Redcord公司，挪威），具體操作如下：仰臥、側臥、俯臥等不同體位下，分別訓練腹橫肌、多裂肌、臀大肌、臀中肌、腹內外斜肌等核心肌群。訓練過程中，懸吊的位置由膝關節(jié)近端逐漸移至踝關節(jié)，通過改變懸吊位置來增加力臂逐漸增加難度（圖1）。每天訓練1次，每周3天，連續(xù)訓練4周，根據患者癥狀、肌力及耐受程度適當調整。

圖1 患者，男，35歲，患者行SET核心穩(wěn)定性訓練 1a:仰臥位SET訓練，懸吊位置為膝關節(jié) 1b:側臥位SET訓練，懸吊位置為膝關節(jié) 1c:俯臥位SET訓練，懸吊位置為膝關節(jié) 1d:仰臥位SET訓練，懸吊位置為踝關節(jié) 1e:側臥位SET訓練，懸吊位置為踝關節(jié) 1f:俯臥位SET訓練，懸吊位置為踝關節(jié)

1.3 評價指標

分別于治療前以及治療后4周對疼痛程度、膝關節(jié)功能及動態(tài)姿勢穩(wěn)定性進行評估。本試驗評估人員不參與本研究其他步驟。

膝關節(jié)疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）評定，0分表示無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，分值隨疼痛程度遞增。膝關節(jié)功能：采用Kujala評分評定，共13項內容，其中跛行、負重、行走、大腿肌肉萎縮、屈曲受限、下蹲6項最高得分5分；上下樓梯、跑、跳、長時間保持屈膝坐位、疼痛、腫脹、髕骨半脫位7項最高得分10分。滿分100分，分值越高，膝關節(jié)功能越好［5］。姿勢穩(wěn)定測試：通過測試單腿支撐的控制能力評估姿勢穩(wěn)定性，采用平衡測試儀（BIODEX平衡測試儀，BIODEX醫(yī)療系統(tǒng)公司，美國）進行。以患者在不同平臺傾斜角度及穩(wěn)定水平時測試的穩(wěn)定指數作為評估指標。穩(wěn)定指數包括總體、前后和左右穩(wěn)定指數，數值越低，說明穩(wěn)定性越好［6］。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 訓練期間情況

所有患者均按照治療計劃完成康復訓練，依從性良好，無不良事件發(fā)生。

2.2 隨訪結果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均（7.22±3.19）個月。治療4周后，兩組患者的VAS評分、總體穩(wěn)定指數、前后穩(wěn)定指數、左右穩(wěn)定指數均較治療前顯著降低（P＜0.05），而Kujala評分較治療前顯著增加（P＜0.05）。治療前兩組上述指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后4周，試驗組VAS評分、Kujala評分、總體穩(wěn)定指數、前后穩(wěn)定指數、左右穩(wěn)定指數均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

指標V A S評分（分）K u j a l a評分（分）0.5 6 7 0.0 0 2總體穩(wěn)定指數前后穩(wěn)定指數0.9 6 6 0.0 3 4 0.7 4 6 0.0 2 1左右穩(wěn)定指數時間點治療前治療4周后P值治療前治療4周后P值治療前治療4周后P值治療前治療4周后P值治療前治療4周后P值試驗組（n=2 2）6.7 8±1.1 3 1.9 5±0.8 4＜0.0 0 1 5 9.7 1±4.7 9 9 0.6 2±3.1 6＜0.0 0 1 1.3 2±0.3 9 0.5 9±0.1 3＜0.0 0 2 1.3 8±0.3 8 0.6 3±0.3 0＜0.0 0 1 0.9 3±0.2 9 0.4 5±0.1 9 0.0 1 5對照組（n=2 1）6.5 7±0.7 4 3.8 6±0.8 5＜0.0 0 1 5 6.4 2±3.5 6 7 6.4 3±2.9 4＜0.0 0 1 1.3 2±0.3 6 0.9 3±0.1 7 0.0 4 1 1.2 0±0.3 2 0.9 8±0.3 2 0.0 2 0 1.0 8±0.3 3 0.7 6±0.1 9 0.0 4 5 P值0.6 7 3＜0.0 0 1 0.8 7 5 0.0 1 5

3 討論

PFPS的發(fā)病機制目前仍不清楚，可能與作用于髕骨的靜態(tài)及動態(tài)因素不平衡所導致髕骨運動軌跡異常有關［7］。除了膝周肌群的肌力及柔韌性失衡外，PFPS患者的核心即腰-盆-髖復合體的肌肉激活的起始和恢復模式也會不同程度受損［8］，造成下肢異常的關節(jié)位移和運動模式發(fā)生，進而導致平衡功能下降［9］。研究表明，核心穩(wěn)定性下降，可導致髖關節(jié)內旋和內收增加，并造成膝外翻姿勢，不僅影響膝關節(jié)正常運動模式，也會導致髕股關節(jié)壓力增加［10］。因此，加強PFPS患者核心穩(wěn)定性訓練，可以減小髕股關節(jié)壓力。

SET是一種神經肌肉訓練技術，通過將軀干或肢體懸吊起來，在非穩(wěn)定狀態(tài)下的運動環(huán)境中訓練肌肉收縮，達到改善肌肉力量、提高神經肌肉控制能力的目的。通過對穩(wěn)定肌的重點訓練，可以增強核心穩(wěn)定優(yōu)勢［11］，目前臨床主要應用于慢性下背痛等疾病的康復治療［12-13］。將SET運用于PFPS的治療是本研究的創(chuàng)新。SET可以使PFPS患者在不同的平面上利用自身重力的作用進行多平面、多關節(jié)的運動控制訓練。這種異于傳統(tǒng)的訓練方式，對雙膝關節(jié)的控制能力要求更高，不僅可以促進主動肌和拮抗肌的協同收縮，還可以刺激和激活膝關節(jié)周圍的穩(wěn)定肌，改善雙下肢的姿勢控制能力和神經肌肉協調功能［14］。本研究的結果提示，通過增加SET核心穩(wěn)定性訓練，試驗組治療4周后的VAS評分顯著低于對照組，說明SET可以有效緩解PFPS患者膝關節(jié)疼痛。分析其機制，可能與以下原因有關：（1）改善了股四頭肌肌力。Balci等［15］表明，以閉鏈運動為主的康復治療可以改善股四頭肌的激活時序和神經肌肉控制能力，也可增加伸膝過程中髕股關節(jié)接觸面積，改善髕骨對合關系和運動軌跡，通過減小髕股關節(jié)壓力來緩解疼痛；（2）提高髖外展、外旋肌力可以糾正髖關節(jié)過度內旋及膝關節(jié)外翻，減輕關節(jié)間隙的壓力［16］；（3）核心穩(wěn)定性訓練可以減輕髕股關節(jié)壓力。

本研究結果還顯示，試驗組總體、前后及左右搖擺指數顯著低于對照組（P＜0.05），Kujala評分顯著高于對照組（P＜0.05）。這說明核心穩(wěn)定性訓練不僅能緩解PFPS患者膝關節(jié)疼痛，還可進一步提高患者動態(tài)平衡功能和膝關節(jié)功能。首先，試驗組的功能改善原因可能是疼痛減輕的結果，而核心運動在這種緩解疼痛中發(fā)揮了重要作用。其次，下肢運動所需的穩(wěn)定性都是通過核心肌肉力量來提供的，核心穩(wěn)定訓練改善控制軀干和髖部肌肉的協調，提高下肢平衡功能可能是試驗組功能改善另一重要原因。

綜上，SET治療能有效緩解PFPS患者的疼痛、提高膝關節(jié)功能和動態(tài)平衡能力。本研究為PFPS康復治療提供了一定的臨床思路，但尚存在不足之處：納入總樣本量較小、僅進行了短期療效的觀察，未設空白對照組，未對患者體力活動水平、工作及受教育程度等混雜因素進行統(tǒng)計，仍有待進一步研究。