秦 東，王金國*，郭玲玉，魯玉州，吳亞東

（1.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東日照 276800；2.日照市精神衛(wèi)生中心，山東日照 276800）

脛骨骨折是創(chuàng)傷骨折中常見損傷，常由巨大能量損傷造成。患者在遭受脛骨骨折的同時，周圍的皮膚、筋膜等軟組織亦經(jīng)常遭受損傷［1］；尤其在開放性脛骨骨折中，皮膚軟組織經(jīng)常會出現(xiàn)壞死、感染等情況，造成骨折斷端外露，骨折延遲愈合、不愈合發(fā)生率高。部分患者會過早下地行走甚至參加生產(chǎn)勞動，使得內固定裝置失效的可能性變大。

本科收治1例該種情況患者，且該患者在行走期間再次遭受脛骨創(chuàng)傷，致使原來的內固定裝置失效，并且出現(xiàn)脛骨新的骨折，再次手術干預治療難度大。本科運用Ilizarov外固定架治療該復雜病例，取得了理想的效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男，48歲，漢族，因“農(nóng)用車撞傷致右小腿畸形流血2 h”入院。入院后體格檢查：神志清，頭頸胸腹無明顯壓痛；右小腿中下段前側開放性傷口，骨質外露，出血活躍，右下肢足背動脈及脛后動脈可觸及搏動，肢體遠端皮膚感覺可。行右小腿X線片檢查見脛骨、腓骨中段骨折，伴游離骨折塊（圖1a）。入院診斷：右脛腓骨開放性骨折。

一期給予患者開放傷口清創(chuàng)并脛骨、腓骨骨折鋼板螺釘內固定手術治療（圖1b）。術后患者小腿前側開放性傷口周圍皮膚組織壞死，經(jīng)清創(chuàng)手術后肌腱、鋼板外露（圖1c）。給予患者同側以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管聯(lián)合小隱靜脈為蒂的逆行皮瓣轉移覆蓋皮膚缺損創(chuàng)面，部分區(qū)域給予游離全厚皮片移植（圖1d）。病情穩(wěn)定后出院，第一次住院共37 d?；颊叱鲈汉笫гL，術后未進行科學的康復訓練。后來患者回憶，為盡早參加生產(chǎn)勞動以維持生計，出院后2個月既下地扶拐杖行走，出院后3個月既徒步行走，出院后5個月開始參加生產(chǎn)勞動。

患者出院后2年4個月再次因交通事故造成右小腿畸形疼痛來本院住院治療。X線片檢查見原脛骨內固定裝置失效，原脛骨、腓骨骨折斷端不愈合，且在脛骨、腓骨更遠側水平出現(xiàn)新的骨折伴成角移位（圖1e）?；颊叱尸F(xiàn)脛骨三段骨塊、腓骨三段骨塊且有兩處骨折斷端不愈合的情況。該病例處理異常困難。常規(guī)的鋼板螺釘系統(tǒng)或髓內釘系統(tǒng)等內固定裝置難以滿足有效固定并促進骨折愈合的要求。作者選擇拆除原內固定裝置，并Ilizarov外固定架固定，上位骨折且不愈合平面自體髂骨植骨的治療方案（圖1f,1g）。術后指導患者進行恰當?shù)墓δ芑顒佑柧?，并適時調整外固定裝置構型以使其固定剛度與骨折愈合進程相適應。經(jīng)過該治療后8個月，脛骨、腓骨分別兩個平面的骨折均達到愈合（圖1h）。

2 討 論

骨折缺乏穩(wěn)定的固定和骨折斷端血液循環(huán)障礙是造成骨折不愈合的重要因素［2］。本例患者內固定后過早下地行走造成骨折斷端微動過大，且局部軟組織壞死，雖經(jīng)皮瓣覆蓋但骨折斷端血運重建不佳，造成第一次骨折不愈合。脛骨多段骨折的固定，如果選擇鋼板螺釘內固定，則需要一個超長的鋼板置入，對組織干擾大。脛骨髓內釘對脛骨多段骨折治療有一定的作用。但本例患者，遠端骨折線已經(jīng)非?？拷劸嚓P節(jié)面，經(jīng)測量只有2.7 cm；單純髓內釘置入難以有效維持最下段脛骨骨質的對位對線，往往需要輔助腓骨堅強內固定和石膏托外固定［3］。且不愈合斷端已經(jīng)封閉狹窄的髓腔，難以實現(xiàn)髓內釘?shù)挠行ㄟ^。Ilizarov外固定架對于維持脛骨多段骨折的對位對線效果確切，且可遠離不愈合骨折斷端固定，為局部植骨留存充足的空間，對轉移之皮瓣的干擾小。Ilizarov外固定架同時能實現(xiàn)在脛骨遠端較短骨塊上多角度穿針，維持骨折塊的穩(wěn)定性［4］?；颊呓邮芰硕噙_4次的手術治療，整個治療周期長達3年之久，對其身心皆是巨大考驗。因此，及時恰當?shù)男睦硎鑼潜匾摹?/p>

圖1 患者，男，48歲，因右脛腓骨開放性骨折入院 1a:初次外傷時X線片見右脛腓骨中段骨折 1b:第一次手術鋼板螺釘內固定后X線片 1c:患者小腿開放傷，局部軟組織壞死，骨折斷端骨質、鋼板、肌腱外露 1d:行以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管聯(lián)合小隱靜脈為蒂的逆行皮瓣轉移覆蓋創(chuàng)面 1e:術后2年余，骨折不愈合，患者再次遭受外傷，造成鋼板螺釘內固定裝置失效，且于遠側出現(xiàn)新的骨折 1f,1g:再次手術拆除原內固定裝置，改為Ilizarov外固定，并于斷端植骨治療 1h:末次手術后8個月X線片，四處骨折均愈合

回顧該病例，在患者第二次外傷后，外固定治療方案可以有另一種選擇。即將骨折不愈合處死骨切除，將脛骨中段骨質由下向上進行骨搬運。因第二次骨折處更靠近干骺端，緩慢牽拉成骨成功率高。將搬運骨塊由下向上牽拉，最后加壓固定，能促進原不愈合處骨質愈合，不需要進行植骨。若進一步追溯，如果在患者遭受第一次骨折時，考慮到骨折斷端周圍軟組織損傷嚴重，極可能造成皮膚壞死，骨質裸露，進而造成骨折不愈合。當時的手術方案若拋棄游離骨折塊，選擇Ilizarov外固定并進行脛骨骨搬運治療，在進行骨搬運的過程中皮膚軟組織能得到同步的生長重建［5］，既可以達到骨折愈合，又不需要進行皮瓣覆蓋手術，減低了治療難度，縮短了治療周期，減少了治療費用。

Ilizarov外固定架對于復雜創(chuàng)傷骨折有其獨特的優(yōu)勢，張力-應力法則的恰當運用能另辟蹊徑的解決復雜棘手的骨折創(chuàng)傷問題。