鄭曉鋒，孫天祥

（綿陽市第三人民醫(yī)院骨一科，四川綿陽 621000）

股骨粗隆間骨折在髖部骨折中很常見，尤其是老年人多發(fā)，過去對于老年股骨粗隆間骨折多行保守治療，但文獻(xiàn)報告保守治療股骨粗隆間骨折會引起嚴(yán)重并發(fā)癥和功能障礙［1］。近年來，股骨粗隆間骨折最常用的兩種手術(shù)有股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）與人工股骨頭置換術(shù)（hemiarthroplasty,HA），兩種手術(shù)雖然在臨床中均起到很好的效果，但各自存在的優(yōu)勢和問題仍不清楚，需要進(jìn)一步闡明［2，3］。本文回顧性分析2016年4月—2019年11月治療的60例高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，比較采用PFNA、HA治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016年4月—2019年11月治療的60例高齡粗隆間骨折患者的臨床資料。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為PFNA組和HA組。PFNA組23例，男10例，女13例；年齡65～90歲，平均（77.31±6.66）歲；Jesen-Fvans分型包括Ⅱ型5例，Ⅲ型13例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例。HA組37例，男16例，女 21例；年齡 65～84歲，平均（75.24±8.61）歲；Jesen-Fvans分型包括Ⅱ型7例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

PFNA組：麻醉成功后，患者取仰臥位，會陰部放置對抗?fàn)恳瑑?nèi)收軀干和左下肢，同時屈曲、外展健側(cè)下肢。常規(guī)消毒鋪巾，縱形皮膚切口4 cm，切開皮下、闊筋膜張肌，打入導(dǎo)針進(jìn)入股骨大轉(zhuǎn)子并用C形臂X線機(jī)透視下插入直徑11 mm×170 mm的股骨髓內(nèi)釘1枚。在近端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下打入螺紋導(dǎo)針，調(diào)整前傾角，鉆孔導(dǎo)入90 mm的拉力螺釘1枚。遠(yuǎn)端導(dǎo)入4.9 mm×34 mm骨螺釘1枚，安置尾帽，C形臂X線機(jī)透視下骨折復(fù)位良好，髓內(nèi)釘固定可。

HA組：麻醉成功后，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作縱形切口大約15 cm，切開至大粗隆下方，分離暴露出留在髖臼內(nèi)的股骨頭的折端。用取頭器取出股骨頭，測量股骨頭直徑，并結(jié)合術(shù)前X線片，選擇合適的人工股骨頭。清除髖臼內(nèi)所有的軟組織，切除多余的股骨頸，保留股骨距，切骨面向前傾斜15°～20°，保持人工股骨頭置入后前傾角。將選用的股骨頭直接安放在髖臼內(nèi)，測試是否合適，將人工股骨頭頸部長軸順股骨頸切骨面長軸安放，用力將人工股骨頭插入髓腔。再次用稀碘伏及外用鹽水反復(fù)沖洗切口順利復(fù)位髖關(guān)節(jié)，屈髖內(nèi)收、過伸及外展關(guān)節(jié)均無脫位現(xiàn)象。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時間、術(shù)后下地負(fù)重時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3、6、12個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，表明髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期資料

兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組患者圍手術(shù)期資料見表1。HA組手術(shù)時間和術(shù)中出血量顯著多于PFNA組，而術(shù)中透視時間少于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

并發(fā)癥方面：PFNA組發(fā)生肺部感染1例、深靜脈血栓2例，2例內(nèi)固定物松動、斷裂；而HA組僅發(fā)生假體斷裂1例，經(jīng)過積極的相應(yīng)治療，以上并發(fā)癥均未引發(fā)嚴(yán)重不良后果。兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果

患者均獲隨訪，隨訪時間4～24個月。HA組術(shù)后住院時間和下地負(fù)重時間顯著早于PFNA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后各時間點(diǎn)間髖關(guān)節(jié)功能Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過12個月的隨訪，所有患者均無明顯的疼痛等情況，髖關(guān)節(jié)功能得到很好的改善。

表1 兩組患者圍手術(shù)期及隨訪結(jié)果與比較

3 討論

股骨粗隆間骨折約占髖部骨折的10%～15%，其中65歲以上的人中有35%因跌倒而導(dǎo)致髖部骨折［4］。術(shù)后并發(fā)癥和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是高齡股骨粗隆間骨折患者治療研究的熱點(diǎn)，手術(shù)治療的目的是對骨折進(jìn)行牢固的固定，可以使患者早期活動，減少臥床，降低并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率，改善生活質(zhì)量，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常功能，防止內(nèi)翻和縮短畸形等［5］。

近年來，PFNA在老年股骨粗隆間骨折的臨床常規(guī)應(yīng)用中越來越多。PFNA優(yōu)勢：（1）生物力學(xué)優(yōu)勢，利于早期下床活動。螺旋刀片設(shè)計帶來的附加固定穩(wěn)定性，適合于骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定骨折患者［6］；（2）微創(chuàng)手術(shù)減少了對骨膜剝離和周圍軟組織損傷，從而使術(shù)中出血量減少，促進(jìn)骨折愈合，便于術(shù)后康復(fù)；（3）手術(shù)操作較為簡單，主釘6°外展角便于大粗隆頂點(diǎn)置入，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中風(fēng)險［7］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和新型醫(yī)療器械的創(chuàng)新，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的技術(shù)快速的發(fā)展和應(yīng)用，特別是人工股骨頭置換術(shù)在治療高齡股骨粗隆間骨折廣泛的應(yīng)用，在臨床上已取得好的治療效果。HA的優(yōu)勢：（1）盡早進(jìn)行下床運(yùn)動，以減少臥床合并相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生；（2）減少內(nèi)固定松動、斷裂、骨折不愈合等的發(fā)生［8］；（3）避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定失敗以及長期固定引起的并發(fā)癥；（4）避免老年骨折患者長期臥床引起的骨質(zhì)疏松。相比之下，兩種手術(shù)最終的結(jié)果仍有不同，各自均有相應(yīng)的缺點(diǎn)，如何選擇手術(shù)方式已然成為研究熱點(diǎn)。

在本研究中，HA組術(shù)后住院時間、術(shù)后下床負(fù)重時間和術(shù)中透視時間明顯少于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后相應(yīng)時間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PFNA與HA治療老年股骨粗隆間骨折均具有良好的臨床療效。PFNA內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、操作較為簡單等優(yōu)點(diǎn)，但HA具有術(shù)后早期下床負(fù)重、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、縮短臥床時間及降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，對于老年股骨粗隆間骨折患者，應(yīng)結(jié)合患者年齡、骨折類型、骨質(zhì)量、有或沒有其他醫(yī)學(xué)疾病、經(jīng)濟(jì)條件以及對生活質(zhì)量要求等方面綜合考慮，選擇PFNA或HA手術(shù)，減少患者痛苦，達(dá)到快速康復(fù)。