張宇軒，許亞軍，張興飛

（無錫市第九人民醫(yī)院足踝外科,江蘇無錫 214000）

踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)固定，是全身最常見的骨折之一，約占全身骨折的3.9%，關(guān)節(jié)復(fù)位不理想極易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，其中外踝骨折解剖復(fù)位是踝關(guān)節(jié)骨折治療的關(guān)鍵操作［1，2］。

外踝骨折按Danis-Weber分型分為A、B、C三型，最常見的是Danis-Weber B型骨折，占所有外踝骨折的80%～90%，而Weber A、C型僅約占10%～20%；其中Danis-Weber A型外踝骨折因骨折線位置較低，作為一種特異性骨塊，其內(nèi)固定較困難，目前手術(shù)方法較多，療效不一［3～5］。

本科2016年8月—2019年2月使用新型帶髓內(nèi)尖鉤鉤鋼板治療Danis-Weber A型外踝骨折50例，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共納入50例，其中男28例，女22例，年齡18～65歲，平均（39.31±4.52）歲。其中左踝26例，右踝24例，均為單側(cè)。致傷原因：扭傷22例，車禍傷16例，高處墜落傷6例，直接暴力傷6例。骨折按Danis-Weber分型全部為A型骨折。本組所有病人手術(shù)時間為受傷后1～5 d，平均（3.54±1.07）d。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

器械介紹：帶髓內(nèi)尖鉤鉤鋼板（美國，TriMed公司）在腓骨遠段縱行固定空間有限的情況下，鋼板遠端有兩個髓內(nèi)尖鉤，術(shù)中使用專業(yè)頂棒錘擊后，髓內(nèi)尖鉤可以進入外踝尖的骨質(zhì)，與遠端螺釘一起在骨折遠端形成三角形立體固定，提高了抗扭轉(zhuǎn)性能及穩(wěn)定性，并且可以有效防止骨折遠端螺釘松動導(dǎo)致外踝前后移位及內(nèi)外移位，降低了復(fù)位再丟失的風(fēng)險，鋼板近端設(shè)有加壓孔，通過專用加壓鉗可以有效的對骨折斷端形成二次加壓。

手術(shù)操作：經(jīng)外側(cè)切口顯露外踝；復(fù)位骨折塊，恢復(fù)長度與角度，克氏針臨時固定；用拇指將鉤板導(dǎo)向器（圖1c）緊貼于骨面放置，使用2.0 mm鉆頭在外踝尖鉆孔，將鉤板的鉤部從外踝尖插入。將置入器放在鉤板的兩鉤之間，將鉤板打入遠端骨折塊；調(diào)整骨塊復(fù)位，在滑動孔中置入1枚3.2 mm皮質(zhì)骨螺釘，不完全擰緊這枚螺釘，根據(jù)需要在遠端骨塊中置入額外的3.8 mm松質(zhì)骨螺釘。將加壓工具的改錐頭插入螺釘帽中，將加壓工具的固定鉤端插入鄰近的近端螺孔中，握緊加壓工具進行加壓，擰緊螺釘。在近端置入3.2 mm鎖定皮質(zhì)骨螺釘，根據(jù)需要在遠端骨塊中置入額外的3.8 mm松質(zhì)骨螺釘，完成最終固定。術(shù)后第2 d在指導(dǎo)下行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.3 評價指標(biāo)

采用踝關(guān)節(jié)活動度（range of motion,ROM）和1994年美國足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot＆Ankle Society,AOFAS）后足與踝評分評價臨床效果?；颊咧饔^滿意度問卷調(diào)查，優(yōu)：患者對美觀性、舒適度滿意；良：美觀性、舒適度有不適，心理可以接受；差：美觀性、舒適度差，心理難以接受，影響患者的社會生活。并拍攝標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片評價骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用配對T檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

50例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中骨折的顯露及復(fù)位、鉤板的放置及調(diào)整、骨折端的加壓及最終固定均較順利完成，手術(shù)均在1 h以內(nèi)完成，術(shù)中無血管、神經(jīng)、肌腱損傷，術(shù)后引流充分，無嚴(yán)重并發(fā)癥，48例手術(shù)切口一期愈合，2例手術(shù)切口延遲愈合，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后按照加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery,ERAS）［6］，第 2 d 床邊指導(dǎo)全范圍背伸跖屈足趾，術(shù)后3～5 d在疼痛可耐受范圍下，逐漸開始緩慢行踝關(guān)節(jié)主被動屈伸康復(fù)訓(xùn)練，2～3周下床行無負重訓(xùn)練，8周扶拐負重行走，12周以后完全負重行走。

2.2 隨訪結(jié)果

50例隨訪 12～24個月，平均（15.23±2.84）個月。末次隨訪時踝活動度測量結(jié)果見表1，與健側(cè)比較，患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸活動度小于健側(cè)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，兩側(cè)在屈曲、內(nèi)翻、外翻活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。末次隨訪時，AOFAS評分為（92.32±4.84）分。患者滿意度評價：優(yōu)46例、良4例。

表1 末次隨訪踝關(guān)節(jié)ROM結(jié)果（°，±s）與比較

表1 末次隨訪踝關(guān)節(jié)ROM結(jié)果（°，±s）與比較

指標(biāo)屈曲背伸內(nèi)翻外翻患側(cè)2 3.5 0±2.8 8 4 0.2 5±2.1 5 2 0.3 0±3.1 9 2 5.9 0±4.2 5健側(cè)2 3.7 8±2.8 7 4 3.1 3±2.8 8 2 0.5 0±3.2 1 2 6.0 0±4.0 4 P值0.1 3 5 0.0 2 1 0.6 5 5 0.7 2 6

2.3 影像評估

術(shù)后影像顯示所有患者外踝遠端骨折均解剖復(fù)位，骨折斷端經(jīng)過術(shù)中加壓后，斷端均無明顯間隙，鉤鋼板均在位，無移位及畸形。術(shù)后16～24周，影像顯示骨折線消失模糊。1例患者在術(shù)后半年時出現(xiàn)骨髓炎癥狀，傷口紅腫，局部壓痛，拍片見骨折斷端愈合良好，遠端髓內(nèi)尖鉤處出現(xiàn)骨吸收征象，予以取出內(nèi)固定后好轉(zhuǎn)。至末次隨訪時，所有患者骨愈合良好，無骨不愈合、畸形愈合、骨缺血壞死、關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥出現(xiàn)。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，23歲，扭傷致左外踝Danis-Weber A型骨折，行左外踝骨折切開復(fù)位帶髓內(nèi)尖鉤鉤鋼板內(nèi)固定術(shù) 1a:術(shù)前CT三維重建顯示骨折移位整體觀 1b,1c:術(shù)前CT冠狀位、矢狀位示骨折移位 1d:術(shù)后正位X線片示鉤鋼板固定位置良好

3 討論

新型帶髓內(nèi)尖鉤鉤鋼板設(shè)計理念借鑒了貓科動物的獠牙，該鋼板設(shè)計成為兩個長尖鉤的形狀，可以較深的嵌入骨塊內(nèi)，從而牢牢地把持骨塊同時控制旋轉(zhuǎn)［7，8］。另外它也借鑒了建筑學(xué)中支撐作用原理，也是骨科內(nèi)固定中經(jīng)常會用到的支撐固定方法，小而薄的外形可實現(xiàn)超遠端的放置，能夠更好地支撐關(guān)節(jié)面，同時低切跡的設(shè)計能夠保護更多軟組織［9］。

本研究的結(jié)果顯示，患者術(shù)后的骨折愈合、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及滿意度均獲得較好的結(jié)果，雖然在背伸活動中相比健側(cè)略差，作者考慮為骨折術(shù)后小腿后側(cè)跟腱及屈肌攣縮所致，但相比以往螺釘及鋼板固定明顯較好［10～12］；作者總結(jié)帶髓內(nèi)尖鉤鉤鋼板的優(yōu)勢及特點：（1）踝部鉤鋼板遠端10°外翻設(shè)計，解剖貼服，無需再次塑形，配有專用導(dǎo)向器，提高手術(shù)效率；（2）踝部鉤板遠端為雙長尖鉤設(shè)計，形成雙平面固定，可嵌入骨塊，配合鎖定螺釘實現(xiàn)腓骨遠端骨塊多維空間把持；（3）踝部鉤鋼板在下脛腓聯(lián)合位置設(shè)有滑動孔，便于下脛腓螺釘固定和鋼板調(diào)整，配合專用的加壓鉗可實現(xiàn)強大的壓力；（4）踝部鉤鋼板較傳統(tǒng)腓骨遠段鎖定板更薄，術(shù)中術(shù)后對皮膚及軟組織的激惹更??；（5）對于外踝遠端撕脫及粉碎骨折，螺釘及鋼板難以固定的骨塊，帶髓內(nèi)尖鉤鉤鋼板有著良好的適應(yīng)證，對于骨塊的把持力更高，穩(wěn)定性更佳［13］。

本研究過程中1例患者在術(shù)后半年時出現(xiàn)骨髓炎癥狀，傷口紅腫，局部壓痛，遠端髓內(nèi)尖鉤處出現(xiàn)骨吸收征象，予以取出內(nèi)固定后好轉(zhuǎn)。分析原因，考慮骨折遠端骨塊較小，術(shù)中軟組織剝離較多影響骨塊遠端血運所致，但骨折斷端愈合良好，取出內(nèi)固定后好轉(zhuǎn)。提示應(yīng)熟練掌握鉤鋼板置入的技巧，避免軟組織剝離過多及操作不熟練導(dǎo)致的反復(fù)鉆孔等重復(fù)操作。

綜上所述，帶髓內(nèi)尖鉤鉤鋼板其骨塊特異性固定設(shè)計理念，對Danis-Weber A型外踝骨折有良好的固定效果，其設(shè)計精巧，手術(shù)操作方便，對骨折端可以二次加壓，鋼板對軟組織的激惹小，尤其對遠端粉碎骨折塊以及骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后可以早期行功能康復(fù)訓(xùn)練，獲得滿意的臨床效果。