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        開(kāi)放松解術(shù)后殘留臀肌攣縮的鏡下手術(shù)翻修△

        2021-12-31 15:32:42高緒仁武亞飛李大恩潘永佩陳向陽(yáng)郭開(kāi)今
        中國(guó)矯形外科雜志 2021年24期
        關(guān)鍵詞:臀肌松解術(shù)關(guān)節(jié)鏡

        高緒仁,仇 尚,武亞飛,李大恩,王 剛,潘永佩,陳向陽(yáng),袁 峰,郭開(kāi)今

        (徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科,江蘇徐州 221006)

        近年來(lái),關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為治療臀肌攣縮癥的主流手術(shù)方式[1,2]。但是,關(guān)于切開(kāi)手術(shù)后療效欠佳病例的關(guān)節(jié)鏡下翻修手術(shù),國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)鮮見(jiàn)報(bào)道[3]。本研究試圖通過(guò)探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)翻修松解治療臀肌攣縮癥切開(kāi)手術(shù)療效欠佳病例的臨床療效優(yōu)良率,為關(guān)節(jié)鏡下翻修手術(shù)治療臀肌攣縮提供參考。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        2012年8 月—2018年8月,對(duì)28例56髖切開(kāi)手術(shù)治療臀肌攣縮癥術(shù)后療效欠佳的病例進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下翻修松解手術(shù)。男12例,女16例,年齡20~42歲,平均(29.62±9.58)歲。按照賀西京等的臀肌攣縮分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)仍然存在的攣縮情況進(jìn)行分度,其中攣縮程度I度12髖,II度30髖,III度14髖[3]。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)?;颊呔炇鹦g(shù)前知情同意書(shū)。

        1.2 手術(shù)方法

        本研究所有手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)生主刀完成。全麻成功后,先取一側(cè)側(cè)臥位,用記號(hào)筆標(biāo)記出股骨及攣縮帶的位置。標(biāo)記手術(shù)入路:股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)端2~3 cm的位置標(biāo)記為遠(yuǎn)側(cè)入路,股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端3~5 cm略向后的位置標(biāo)記為近側(cè)入路(圖1a)。常規(guī)消毒、鋪巾單。在手術(shù)區(qū)域采用含有腎上腺素的生理鹽水皮下注射,每袋3 000 ml灌注液中加入1支腎上腺素以減少術(shù)野滲血,同時(shí)采用控制性降壓技術(shù)將收縮壓降至90~100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以進(jìn)一步減少滲血,保持術(shù)野清晰。在已經(jīng)標(biāo)記好的遠(yuǎn)側(cè)手術(shù)入路的位置做一長(zhǎng)約0.5 cm的切口,應(yīng)用小直鉗和關(guān)節(jié)鏡鈍頭芯分離皮膚和攣縮帶之間的脂肪組織,在事先標(biāo)記好的第2個(gè)手術(shù)入路即近側(cè)手術(shù)入路處做一長(zhǎng)約0.5 cm切口,一入路置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭,另一入路置入刨刀,清理皮下和攣縮帶之間的脂肪組織及瘢痕,徹底暴露攣縮帶并進(jìn)行松解。松解過(guò)程中,助手輔助伸屈髖關(guān)節(jié),判斷是否有殘存的攣縮帶,直到徹底松解滿(mǎn)意,一般情況下只松解攣縮帶不松解肌肉,但是部分患者肌肉內(nèi)含有攣縮帶,可適當(dāng)松解部分肌肉組織以加強(qiáng)效果。松解滿(mǎn)意后,縫合切口,在其中一入路置一引流管接負(fù)壓引流袋,無(wú)菌敷料包扎固定(圖1b)。一側(cè)完成后,重新鋪單消毒同樣方法進(jìn)行另一側(cè)手術(shù)(圖1c,1d)。

        圖1 患者,男,32歲,雙側(cè)臀肌攣縮切開(kāi)松解術(shù)后攣縮帶殘留,行臀肌攣縮切開(kāi)松解術(shù)后攣縮帶殘留關(guān)節(jié)鏡下翻修松解術(shù) 1a:取右側(cè)臥位,用記號(hào)筆標(biāo)記出左側(cè)股骨及攣縮帶的位置 1b:關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)完成。兩入路切口縫合完畢并在遠(yuǎn)側(cè)切口入路處加引流管接負(fù)壓引流袋 1c:患者左側(cè)臥位,用記號(hào)筆標(biāo)記出右側(cè)股骨及攣縮帶的位置 1d:關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)完成,兩入路切口縫合完畢并在遠(yuǎn)側(cè)切口入路處置引流管接負(fù)壓引流袋 1e:用刨刀清理皮下脂肪,暴露出殘存的攣縮帶,將攣縮帶顯露清楚 1f:用等離子汽化刀將探查到的攣縮帶進(jìn)行松解 1g:斜向后下方松解臀大肌筋膜攣縮帶至臀大肌粗隆處 1h:適當(dāng)松解肌肉內(nèi)攣縮帶及部分肌肉

        術(shù)后48 h拔除引流管,術(shù)后第1 d在醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)始逐步進(jìn)行并腿下蹲、蹺二郎腿、走直線(xiàn)及臀部肌肉牽拉等康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后3~5 d出院。出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后2周拆線(xiàn)。出院后1、2、3、6、12個(gè)月門(mén)診常規(guī)復(fù)查。

        1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

        記錄圍手術(shù)期情況,包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、切口滲血情況,采用直腿位內(nèi)旋活動(dòng)度、Ober征、下蹲外展外旋情況評(píng)價(jià)臨床效果。末次隨訪(fǎng)時(shí)功能和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):滿(mǎn)分100分,<60分為差,60~69分為可,70~85分為良,>85分為優(yōu),計(jì)算優(yōu)良率[5]。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以±s表示。采用重復(fù)測(cè)量的方差分析進(jìn)行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

        患者均順利完成手術(shù),術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并導(dǎo)致。手術(shù)時(shí)間(30.32±10.66)min,8個(gè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)了切口滲出較多的情況,經(jīng)側(cè)躺切口加壓及加強(qiáng)換藥處理,切口均逐漸愈合。2例患者出現(xiàn)切口表淺感染,經(jīng)加強(qiáng)換藥和抗生素治療,切口完全愈合。術(shù)中使用等離子電凝刀及時(shí)對(duì)出血點(diǎn)止血,大量生理鹽水沖洗,所以無(wú)法精確計(jì)算術(shù)中出血量,根據(jù)術(shù)中觀察,出血量很少。本手術(shù)切口均是一側(cè)各2個(gè)0.5 cm長(zhǎng)的小切口。患者均在拔出導(dǎo)尿管后即可下地行走,并可完全負(fù)重行走。

        2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

        所有患者均獲得隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間2~8年,平均(6.56±1.34)年,隨時(shí)間推移,患者術(shù)后直腿位內(nèi)收活動(dòng)度逐漸增加,術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)直腿位內(nèi)收活動(dòng)度較術(shù)前顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí),53髖Ober征及下蹲外展外旋試驗(yàn)均陰性,與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),均能并腿下蹲、蹺二郎腿。3髖(5.36%)直腿位內(nèi)收活動(dòng)度、Ober征、下蹲外展外旋征較術(shù)前無(wú)明顯改善,1髖仍然存在輕微髖部彈響,但較術(shù)前明顯改善,未要求再進(jìn)行翻修手術(shù)。末次隨訪(fǎng)功能及臨床療效優(yōu)良率為94.64%(53/56)。本組患者未見(jiàn)明顯晚期并發(fā)癥。

        表1 56髖隨訪(fǎng)結(jié)果與比較

        3 討論

        多種原因可以引起臀肌攣縮癥。在我國(guó),幼年臀部注射導(dǎo)致的臀肌攣縮癥最為多見(jiàn)[1~6]。傳統(tǒng)多采用切開(kāi)手術(shù)的方法治療,雖然也取得了較好的臨床療效,但是一般會(huì)留有長(zhǎng)約6~10 cm的切口瘢痕[7],部分患者療效欠佳。

        對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療效果欠佳的病例,采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的方法進(jìn)行翻修,取得了較好的臨床療效。

        8髖術(shù)后切口滲出較多,作者認(rèn)為原因如下:(1)翻修手術(shù)往往復(fù)雜程度高于初次手術(shù),且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于初次,灌注液在皮下積聚較多,是術(shù)后滲出多的主要原因;(2)瘢痕組織清理較多,導(dǎo)致術(shù)后滲出較多;(3)肌肉內(nèi)存在部分?jǐn)伩s組織,為了松解徹底,需要松解部分肌肉組織,肌肉組織中的毛細(xì)血管出血導(dǎo)致術(shù)后滲出較多。

        本組病例術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷的現(xiàn)象,避免坐骨神經(jīng)損傷的方法:(1)熟悉坐骨神經(jīng)的解剖位置;(2)注意控制性降壓,有出血點(diǎn)及時(shí)電凝止血,保持視野清楚,避免損傷坐骨神經(jīng);(3)不要過(guò)度向后側(cè)坐骨神經(jīng)的方向松解,距離坐骨神經(jīng)特別近的攣縮帶不必松解,以免損負(fù)坐骨神經(jīng)。

        本組患者3髖翻修效果差。分析主要原因是攣縮位置偏深、程度偏重有關(guān)。

        本研究的不足之處:只是一家醫(yī)院、單中心的研究。今后還需要進(jìn)行多中心聯(lián)合研究以證明關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)的療效。

        綜上所述,本研究表明,采用關(guān)節(jié)鏡下翻修松解術(shù)治療傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)后療效欠佳的臀肌攣縮癥病例臨床療效滿(mǎn)意,但是也要注意減少滲出、避免坐骨神經(jīng)損傷,盡可能地提高松解效果。

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