張貽慶，崔貴醫(yī)，楊磊，劉剛，王勁

(焦作市人民醫(yī)院 肝膽胰疝外科，河南 焦作 454000)

急性膽囊炎(AC) 是一種常見的急性消化道疾病，以持續(xù)性右上腹疼痛、厭食、惡心、嘔吐和發(fā)熱為主要臨床表現，據統(tǒng)計，90% 的AC 與膽結石阻塞膽囊管有關[1]。AC 可能會導致膽囊穿孔引發(fā)感染性休克，引起胰腺炎導致胰腺壞死，膽囊結石長期壓迫膽囊，可能會誘發(fā)膽囊癌，因此采取有效治療措施對于AC 患者意義重大[2]。臨床上AC 的治療方法以手術治療為主，手術治療方式包括腹腔鏡膽囊切除術(LC) 和開腹膽囊切除術(OC)[3]。LC 是AC 的標準治療方法，與OC 相比，其具有術后并發(fā)癥發(fā)生風險低，住院時間短，疼痛低等優(yōu)點[4]。根據手術中操作孔個數的不同，LC 可分為三孔法與四孔法LC[5]。目前，有關三孔法與四孔法LC 在AC 中的應用效果及價值仍存在爭議，本研究對比三孔法與四孔法LC 治療AC 患者的臨床療效和術后并發(fā)癥發(fā)生情況，為AC 臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取焦作市人民醫(yī)院2018年8月至2020年8月收治的90 例AC 患者作為研究對象，根據計算機隨機數字表法均分為試驗組(n=45) 和對照組(n=45)。試驗組男28 例，女17 例；年齡21 ～79 歲，平均(58.87±8.07)歲；體重44 ～83 kg，平均(63.37±7.42)kg；身體質量指數18 ～26 kg/m2，平均(63.37±7.42) kg/m2。發(fā)病至手術時間1 ～10 d，平均(6.58±1.26)d；合并糖尿病1例，高血壓5 例，高脂血癥2 例；結石性AC 32 例，非結石性AC 13 例。對照組試驗組男30 例，女15 例；年齡23 ～78 歲，平均(59.07±8.14) 歲；體重45 ～79 kg，平均(64.14±7.33)kg；身體質量指數18 ～26 kg/m2，平均(63.37±7.42) kg/m2。發(fā)病至手術時間2 ～9 d，平均(6.328±1.29) d；合并糖尿病2 例，高血壓4 例，高脂血癥3 例；結石性AC 35 例，非結石性AC 10 例。兩組一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準。

納入標準：(1) 所有患者均符合AC 臨床診斷標準[6]；(2) 影像學觀察到膽囊增大，膽囊壁增厚；病理學檢查證實為AC；(3)年齡≥18 歲；(4) 符合LC 手術指征，手術由同一組外科醫(yī)生完成；(5) 患者簽署該項研究的知情同意書。

排除標準：(1) 嚴重器官功能障礙者；(2) 合并腹部惡性腫瘤、有膽囊癌者；(3)膽管結石需切開取石者；(4)全身性感染者；(5) 合并血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾病者；(6)既往上腹部手術史者；(7)合并急性胰腺炎者；(8)哺乳期婦女；(9) 中途轉院者。

1.2 方法

兩組均給予液體、鎮(zhèn)痛和廣譜抗生素治療。術前，兩組患者均禁食、禁水10 h，患者取仰臥位，氣管插管，靜脈全身復合麻醉。

(1) 試驗組行三孔法LC 手術治療：在患者臍上緣取10 mm 切口，插入氣腹針，壓力維持在10 ～14 mmHg以建立氣腹，置入腹腔鏡。通過腹腔鏡監(jiān)視器觀察膽囊充血、水腫、結石嵌頓、粘連情況。于劍突下、右鎖骨中線肋緣下各取1 孔，分別植入10 mm、5 mm trcoar，放入超聲刀和彈簧抓鉗等設備。解剖膽囊三角，充分暴露膽囊動脈和膽囊管并離斷，分離并取出膽囊，充分止血，用大量蒸餾水沖洗腹腔，放入引流管進行引流，縫合切口。

(2)對照組行四孔法LC 手術治療：在對照組基礎上，再于右側腋前線取5 mm 切口，放入5 mm trcoar 和相應器械，其余步驟同三孔法LC。

兩組術后均予補液、生命體征監(jiān)測。觀察切口感染、滲血、滲液情況，每隔1 d 換藥1 次。對兩組患者開展為期1 個月門診的隨訪。

1.3 觀察指標

(1) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組術前1 d、術后3 d 血清C 反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、干擾素-α(TNF-α) 水平：分別于術前1 d 及術后3 d 采集研究對象空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min，離心15 min，離心半徑10 cm，收集上層血清，分裝，-20℃保存，備用。檢測血清CRP、IL-6、TNF-α 水平，嚴格按照試劑盒( 北京Solarbio 公司產品，批號分別為20181214，20190104，20190817) 進行操作。Multiskan FC 型酶標儀( 美國Thermo 公司產品) 檢測在450 nm 處的光密度值，繪出標準曲線，根據標準曲線計算血清CRP、IL-6、TNF-α 水平；(2)比較兩組手術時長、術中出血量、胃腸道功能恢復時間、住院時間、住院費用；(3) 比較兩組術后感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 進行數據分析，符合正態(tài)分布的定量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，定性資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術前1 d、術后3 d 血清CRP、lL-6、TNF-α 水平比較

與術前1 d 相比，術后3 d 兩組血清CRP、IL-6、TNF-α 水 平 均 升 高(P＜0.05)；術 前1 d，兩 組 血 清CRP、IL-6、TNF-α 水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后3 d，試驗組血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術前1 d、術后3 d 血清CRP、IL-6、TNF-α 水平比較(± s )Table 1 Comparison of serum CRP, IL-6 and TNF-α levels 1d before operation and 3d after operation between the two groups (± s )

表1 兩組術前1 d、術后3 d 血清CRP、IL-6、TNF-α 水平比較(± s )Table 1 Comparison of serum CRP, IL-6 and TNF-α levels 1d before operation and 3d after operation between the two groups (± s )

注：與術前1 d 相比，①P ＜0.05。

指標 術前1 d 術后3 d試驗組(n=45) 對照組(n=45) t P 試驗組(n=45) 對照組(n=45) t P CRP/(mg/L) 5.96±0.75 5.76±0.69 1.316 ＞0.05 36.47±6.41① 47.42±6.54① 14.643 ＜0.001 IL-6/(pg/L) 6.12±0.47 5.97±0.62 1.293 ＞0.05 90.78±0.99① 115.36±1.07① 113.112 ＜0.001 TNF-α/(pg/L) 27.43±3.24 28.07±3.37 0.918 ＞0.05 39.14±2.23① 53.54±3.32① 24.153 ＜0.001

2.2 兩組手術時長、術中出血量、胃腸道功能恢復時間、住院時間、住院費用比較

試驗組手術時長短于對照組，住院費用少于對照組(P＜0.05)；兩組術中出血量、胃腸道功能恢復時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組手術時長、術中出血量、胃腸道功能恢復時間、住院時間、住院費用比較(± s )Table 2 Comparison of operation time, intraoperative bleeding, gastrointestinal function recovery time, hospitalization time and hospitalization expenses between the two groups (± s )

表2 兩組手術時長、術中出血量、胃腸道功能恢復時間、住院時間、住院費用比較(± s )Table 2 Comparison of operation time, intraoperative bleeding, gastrointestinal function recovery time, hospitalization time and hospitalization expenses between the two groups (± s )

組別 手術時長/min 術中出血量/mL 胃腸道功能恢復時間/h 住院時間/d 住院費用/萬元試驗組(n=45) 42.36±8.30 17.9 4±1.32 22.47±7.38 6.16±1.09 0.95±0.14對照組(n=45) 56.78±9.97 18.38±1.40 21.66±6.57 6.21±1.22 1.07±0.12 t 7.457 1.534 0.550 0.205 4.366 P＜0.001 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.001

2.3 兩組術后1 個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后，試驗組出現腹腔感染1 例，切口感染2 例，膽漏1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.88%(4 例/45 例)，對照組出現肺部感染1 例，膽漏1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%(2例/45 例)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組術后1 個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of complications between the two groups one month after operation [n(%)]

3 討 論

AC 是一種外科常見急腹癥，如不及時采取有效治療措施可能會導致膽囊積膿、膽囊積水、膽囊穿孔或膽瘺，甚至危及患者生命，嚴重影響患者生活質量[7]。膽囊切除術是治療AC 的金標準，最初，由于技術水平有限，LC 被認為是AC 的相對禁忌癥，但近年來，隨著外科手術經驗的不斷累積，該項技術在AC 中的應用范圍不斷擴大，大量研究已證實其在AC 治療中療效好，安全性高，值得推廣[8]。最早的LC 采用四孔法，隨著外科醫(yī)生LC技術水平的提高，越來越多的AC 患者接受三孔法LC 治療。

患者接受外科手術治療后，由于創(chuàng)傷導致機體免疫系統(tǒng)處于應激狀態(tài)，免疫細胞產生大量炎癥因子，不利于切口愈合。CRP 是一種急性炎癥蛋白，在炎癥過程中迅速增加，能夠反應創(chuàng)傷嚴重程度，既往研究表明，AC 患者血清CRP 水平與疾病嚴重程度高度正相關[9]。TNF-α 細胞因子由單核細胞分泌，能夠激活包括內皮細胞、白細胞在內的炎癥細胞，介導并放大炎癥反應過程[10]。有研究稱血清IL-6 在外科手術中及術后升高，手術結束后其含量達到峰值[11]。本研究通過檢測患者術后血清炎癥因子CRP、TNF-α、IL-6 水平，比較三孔法與四孔法LC 與機體創(chuàng)傷程度之間的相關性，結果發(fā)現采用三孔法LC 治療的患者術后血清CRP、TNF-α、IL-6水平低于采用四孔法LC 治療的患者，表明三孔法LC 術后機體創(chuàng)傷較輕，機體炎癥水平低，與既往研究一致[12]。分析原因可能是三孔法創(chuàng)口少于四孔法，患者創(chuàng)傷較輕，外界病細菌等原體感染風險較低，機體免疫應激水平低。本研究結果顯示三孔法LC 手術時間短于四孔法，住院費用少于四孔法。四孔法需要在患者右側肋緣腋后線置入直徑5 cm trocar，放入彈簧抓鉗，通過向上牽引膽囊底，使膽囊遠離三角區(qū)，方便手術順利進行。三孔法則無需在右側肋緣腋后線取點，術中無需持續(xù)牽引膽囊，操作簡單，同時能夠減少腹部切口[13]。三孔法LC 節(jié)省器械費用和人力成本，提高了工作效率。但是由于三孔法比四孔法少一個操作孔，使得手術難度增加，實際操作過程中，需要在大量的四孔法LC 基礎上不斷累積經驗，以提高手術的效率和準確性[14-15]。本研究發(fā)現三孔法與四孔法LC 治療AC 術后1 個月并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示三孔法LC 手術不增加感染風險，安全性較高。TNF-α、IL-6 參與感染引起的炎癥反應[16]，三孔法患者創(chuàng)傷較輕，機體炎癥水平低于四孔法LC 治療的患者，術后由TNF-α、IL-6 引起的感染風險低。

綜上所述，三孔法LC 具有手術時間短，住院費用低，安全性較高、術后炎癥水平低等特點，用于治療AC 是安全性高，臨床療效好，應用價值較高。但是，本研究納入的試驗樣本量較小，證據水平有限，在后續(xù)研究中需擴大樣本量進行大規(guī)模、多中心臨床試驗來進一步驗證該結論。