戴毅，單巖*，米愛紅

(鄭州大學護理與健康學院，河南 鄭州 450001；河南省直第三人民醫(yī)院 血液凈化中心，河南 鄭州 450001)

維持性血液透析是目前治療終末期腎臟疾病的常用手段，其治療效果與血管通路息息相關(guān)，自體動靜脈瘺在臨床受到廣泛關(guān)注，是尿毒癥首選通路之一，能延長患者生存周期，改善生存質(zhì)量，具有重要臨床意義[1]。但隨著透析時間的延長，并發(fā)癥發(fā)生率及感染的危險性呈明顯升高趨勢，嚴重影響血液透析進程，不利于預后的改善，會進一步提高死亡率，因此給予必要護理干預能消除潛在風險，促進患者康復[2]。預見性護理是前瞻性護理模式，可以使護理人員運用護理程序進行全面綜合分析判斷，提前預知護理風險，及時采取有效預見性護理措施降低潛在護理風險，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復進程，提高護理質(zhì)量及滿意度[3]。本研究選取河南省直第三人民醫(yī)院維持性血液透析患者82 例，旨在探討預見性護理對并發(fā)癥的預防作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2021年3月至2021年6月本院維持性血液透析患者82 例，按照隨機數(shù)字表法將人群分為對照組、觀察組，各41 例。其中對照組男21 例，女20 例；年齡36 ～74 歲，平均(57.85±8.01)歲；病程1 ～6年，平均(3.89±1.21)年；原發(fā)腎臟疾?。郝阅I小球腎炎22 例，高血壓腎病9 例，糖尿病腎病7 例，狼瘡性腎炎3 例。觀察組男22 例，女19 例；年齡37 ～75 歲，平均(58.10±7.95) 歲；病程1 ～7年，平均(3.92±1.18)年；原發(fā)腎臟疾?。郝阅I小球腎炎23 例，高血壓腎病10 例，糖尿病腎病6 例，狼瘡性腎炎2 例。兩組一般資料( 性別、年齡、病程、原發(fā)腎臟疾病) 比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標準

納入標準：均因腎臟疾病行維持性血液透析≥6 個月；應用自體動靜脈瘺作為透析通路；可正常溝通交流并簽署知情同意書。

排除標準：全身感染性疾病；合并凝血功能障礙或其他血液疾??；精神或意識障礙無法配合檢查干預；心肝腎等重要臟器功能障礙或惡性腫瘤；嚴重休克或貧血患者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)干預，護理人員展開全方位健康教育，采用發(fā)放宣傳手冊、口頭宣教等方式，內(nèi)容包括腎臟疾病知識、維持性血液透析、內(nèi)瘺護理事項、個人衛(wèi)生等注意事項等；與患者進行溝通交流，疏導不良情緒；定期檢查血管通路，若發(fā)生出血、紅熱腫痛等情況及時進行干預，必要時重新造瘺；并正確按壓穿刺點，做好間歇期管理，若發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥應及時上報，提升自護能力。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用預見性護理，(1) 成立預見性護理小組：組長為護齡＞10年的主管護師，主要職責是對6 ～8 名護士成員開展培訓業(yè)務技能，包括維持性血液透析、預見性護理內(nèi)涵、注意事項等；(2) 通過文獻詢證、臨床觀察等手段提前預知維持性血液透析患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良事件，并積極采取預防措施；(3) 具體預見性護理措施：①建立患者內(nèi)瘺檔案，對患者內(nèi)瘺可穿刺范圍結(jié)合B 超進行描跡，標注內(nèi)瘺血流量不足500 mL/min 區(qū)域與難穿刺區(qū)域；②應用我國學者蒲叢珊[4]等編制的自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺風險評估表進行評估，穿刺失敗高風險患者盡量由穿刺經(jīng)驗豐富護士定人穿刺；③根據(jù)患者內(nèi)瘺情況，選用正確穿刺方法，如繩梯法、紐扣法，保證整條靜脈血管受力均勻，穿刺點應盡量離開內(nèi)瘺吻合口5 ～6 cm，針尖向吻合口方向穿刺；④加強患者個人衛(wèi)生教育，要求患者穿刺前30 min 流動水清潔手臂，扣眼穿刺者加用莫匹羅星軟膏軟化血痂，透析結(jié)束當日穿刺點避免接觸水；⑤對有透析中低血壓發(fā)作史患者，避免總超濾超過干體重5%，個體化調(diào)整鈉濃度曲線、超濾曲線及透析溫度；⑥對于透析高鈉患者應保證透析液鈉濃度接近血漿鈉水平，并在透析后采用0.45% 生理鹽水降低血鈉水平，預防失衡綜合征；⑦每天對四肢及關(guān)節(jié)進行手法按摩，并采用溫水泡腳、熱毛巾熱敷局部組織，加快血液循環(huán)，預防肌肉痙攣；⑧保證充分透析，控制血壓、血紅蛋白、鈣磷水平達標，并進行飲食管理避免高鉀或酸中毒，預防心律失常；⑨責任護士建立分管微信群，針對患者情況加強對患者及主要照顧者健康教育。

兩組均護理2 個月。

1.4 觀察指標

(1) 護理期間并發(fā)癥，包括透析期間并發(fā)癥( 透析中低血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣、心律失常) 和內(nèi)瘺并發(fā)癥( 穿刺點滲血、皮下硬結(jié)、內(nèi)瘺血栓、動脈瘤樣擴張、感染)。(2)護理前、護理2 個月后兩組生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(GQOL-74 評分)，包括軀體功能、心理功能、社會功能、生活狀態(tài)4 個方面，每個方面0 ～100 分，評分越高，生活質(zhì)量越好。(3)護理2 個月后護理滿意度，采用滿意度評分表評估，總分0 ～100 分，＞80 分為滿意，60 ～80 分為基本滿意，＜60 分為不滿意。滿意、基本滿意計入總滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗，計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組透析期間并發(fā)癥、內(nèi)瘺并發(fā)癥對比

觀察組透析期間并發(fā)癥、內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組透析期間并發(fā)癥對比[n(%)]Table 1 Comparison of complications during dialysis between the two groups [n(%)]

表2 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥對比[n(%)]Table 2 Comparison of internal fistula complications between the two groups [n(%)]

2.2 兩組GQOL-74 評分比較

護理前兩組GQOL-74 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理2 個月后兩組GQOL-74 軀體功能、心理功能、社會功能、生活狀態(tài)等方面評分均高于護理前，且觀察組高于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組GQOL-74 評分比較(± s ，分)Table 3 Comparison of GQOL-74 scores between the two groups (± s ，points)

表3 兩組GQOL-74 評分比較(± s ，分)Table 3 Comparison of GQOL-74 scores between the two groups (± s ，points)

注：與護理前同組比較，①P ＜0.05。

時間 例數(shù) 軀體功能評分 心理功能評分 社會功能評分 生活狀態(tài)評分護理前觀察組 41 58.69±6.23 61.23±7.10 64.85±8.17 57.26±6.69對照組 41 59.74±6.31 63.12±7.25 66.71±8.33 58.47±6.71 t 0.758 1.193 1.021 0.818 P 0.451 0.237 0.310 0.416護理2 個月后觀察組 41 78.96±7.84① 81.23±7.91① 83.15±8.12① 80.96±8.41①對照組 41 69.45±7.12① 71.89±7.59① 73.69±7.67① 73.84±8.39①t 5.750 5.455 5.423 3.838 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度92.68% 高于對照組75.61%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組護理滿意度對比[n(%)]Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups [n(%)]

3 討 論

近年來，隨著終末期腎臟疾病的發(fā)病率升高，維持性血液透析在臨床的使用率呈逐步升高趨勢。維持性血液透析作用原理是將機體內(nèi)血液引流至身體外，并通過透析設(shè)備處理，清除體內(nèi)多余水分及代謝廢物，從而凈化血液，然后將其重新輸回體內(nèi)，從而維持機體酸堿與電解質(zhì)平衡，自體動靜脈瘺是其常見通路類型[5-6]。但治療期間患者極易并發(fā)低血壓、肌肉痙攣等透析并發(fā)癥與穿刺點滲血、內(nèi)瘺血栓等內(nèi)瘺并發(fā)癥，嚴重影響整個治療進程[7-8]。因此，如何通過提高護理服務質(zhì)量、預防并發(fā)癥的發(fā)生、改善預后效果具有重要意義。

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)化，預見性護理干預在臨床多科室、多種疾病中逐漸應用廣泛[9]。預見性護理又稱超前護理或預前護理，通過強化護理程序，能提前預知護理風險，給予針對性干預，具有針對性、目的性、全面性的特點，能優(yōu)化維持性血液透析過程中的不足之處，從而提升護理服務質(zhì)量[10-11]?；诖耍狙芯坎捎妙A見性護理，結(jié)果顯示護理期間觀察組透析期間并發(fā)癥、內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)，與段春蘭等[12]學者研究結(jié)果具有一致性。究其原因為，預見性護理干預通過成立小組，并通過文獻詢證、臨床觀察等手段對維持性血液透析自體動靜脈瘺各個環(huán)節(jié)均可能發(fā)生的并發(fā)癥進行預知，并據(jù)此采取針對性、前瞻性護理措施[13]。如準確評估內(nèi)瘺可穿刺范圍，并對穿刺風險進行評估，嚴格遵守穿刺規(guī)則，保證穿刺成功率，減少多次穿刺損傷[14]；同時預見性采取控制超濾量、個體化調(diào)節(jié)透析方案對透析中低血壓發(fā)生的降低，與肖光輝[15]等學者的研究結(jié)果一致。

另外，對于高鈉患者給予透析液鈉濃度控制，能有效減少失衡綜合征的發(fā)生；并采用手法按摩四肢與關(guān)節(jié)，促進血液循環(huán)，預防患者發(fā)生肌肉痙攣；并保證合理飲食，控制基礎(chǔ)指標在穩(wěn)定水平，避免酸中毒或鉀中毒，預防心律失常[16-17]。同時在內(nèi)瘺的健康教育中，預見性護理其針對性和風險前置的特點可以提高患者對內(nèi)瘺保護的參與度和信心，提高患者內(nèi)瘺自護能力，這些和醫(yī)護患協(xié)同促進血透患者“終末期生存計劃”的理念相和[18]。因此，預見性護理應用于維持性血液透析自體動靜脈瘺能同時減少透析期間并發(fā)癥、內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示護理2 個月后兩組GQOL-74 評分高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，觀察組護理滿意度97.56% 高于對照組85.37%(P＜0.05)。隨著社會進步發(fā)展，患者及家屬對護理需求也不斷提高，預見性護理通過積極預防并發(fā)癥及感染情況的發(fā)生，改善患者預后效果，提高患者軀體功能、心理功能、社會功能、生活狀態(tài)等方面生活質(zhì)量，能在很大程度上提高患者護理滿意度[19-20]。因此，相比于常規(guī)護理，預見性護理具有更好的護理效果，臨床應進一步規(guī)范護理流程，積極配合疾病治療，改善預后。

綜上所述，預見性護理應用于維持性血液透析能減少并發(fā)癥及感染情況的發(fā)生，提高生活質(zhì)量與護理 滿意度。