祝葆華 ，張?zhí)戽?，蔣元寶，潘 峰，蔣 亦，張 騰，傅粵琪，楊麗金

（1.深圳潤(rùn)顏醫(yī)療美容門診部，廣東 深圳，518000；2.西安添潤(rùn)醫(yī)療美容門診部，陜西 西安，710000；3.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞，523808）

陰道松弛的臨床治療方法主要有微創(chuàng)和開放式陰道緊縮兩類術(shù)式。微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)以線性陰道緊縮術(shù)為代表，其中生物束帶陰道緊縮術(shù)是當(dāng)前陰道緊縮的主流術(shù)式[1-4]；開放式陰道成型術(shù)包括陰道后壁成型、陰道前壁成型和陰道會(huì)陰體成型術(shù)，其中保留黏膜的陰道緊縮術(shù)是陰道后壁成型的經(jīng)典術(shù)式[5]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)生物束帶陰道緊縮具有緊致效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)陰道口的收緊以及緊致維持時(shí)間等顯得不足，而開放式陰道緊縮術(shù)雖然效果確切、作用持久，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，影響求美者對(duì)此手術(shù)的接受度。為此，探討陰道收緊充分、維持時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)快的術(shù)式成為女性生殖器整形領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。本項(xiàng)目組率先采用微創(chuàng)和開放式手術(shù)結(jié)合的復(fù)合式陰道緊縮術(shù)，即通過生物束帶收緊陰道腔，同時(shí)行會(huì)陰體成型術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從作者手術(shù)項(xiàng)目組2019年1月至2020年12月期間實(shí)施的復(fù)合式陰道緊縮術(shù)案例中，隨機(jī)選擇30例作為觀察對(duì)象（n=30）。本組手術(shù)案例均有自然產(chǎn)道生育史，平均年齡43歲，臨床診斷為II或Ш級(jí)陰道松弛，無明顯陰道前后壁膨出，無明顯漏尿，無手術(shù)禁忌癥。

1.2 術(shù)前評(píng)估

本觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ或Ш級(jí)陰道松弛，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：陰道橫徑可容納2-3指，肛提肌收縮力較強(qiáng)，陰道中下段彈性尚好；Ⅱ級(jí)：陰道橫徑可容納3-4指，肛提肌收縮力弱，陰道中下段松弛；Ш級(jí)：陰道口和陰道橫徑可容納4指及以上，肛提肌收縮力弱，陰道握力極弱甚至消失。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前清潔灌腸。取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。均采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉配合腫脹麻醉。首先在陰道穿刺導(dǎo)引彎鉤輔助下，按照?qǐng)D1“階梯式倒U形”設(shè)計(jì)，將脫細(xì)胞異體真皮（規(guī)格：1cm×15cm；國(guó)械注準(zhǔn)20153460864），置入陰道中、下段側(cè)后壁的黏膜下肌層。適度收緊、固定生物束帶，使陰道中下段管腔縮窄至兩橫指以內(nèi)。然后，按照?qǐng)D2設(shè)計(jì)會(huì)陰體部菱形切口，上尖端達(dá)處女膜緣。沿設(shè)計(jì)線切開皮膚，自下向上皮下潛行分離至處女膜緣，移除分離的皮瓣，暴露球海綿體肌和會(huì)陰淺橫肌。2-0絲線折疊縫合收緊球海綿體肌和會(huì)陰淺橫肌，5-0可吸收線間斷縫合皮下組織，然后自上而下間斷縫合關(guān)閉切口，要求小陰唇系帶部位準(zhǔn)確對(duì)位。術(shù)后肛指檢查無誤。碘仿紗布卷填塞陰道中下段24-48h；會(huì)陰部冷敷壓迫24h。

圖1 “階梯式倒U 形”手術(shù)設(shè)計(jì)

圖2 “會(huì)陰體成型術(shù)”手術(shù)設(shè)計(jì)

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)平均手術(shù)時(shí)間，觀察陰道腔縮窄和陰道口閉攏、會(huì)陰體飽滿和高度變化，以及出血、直腸損傷、傷口愈合不良等并發(fā)癥；術(shù)后3月，隨訪求美者對(duì)外陰形狀及性生活改善的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 本組結(jié)果

2.2 典型案例

女，43歲，孕2產(chǎn)2，陰道自然分娩1。自覺陰道寬松伴陰吹5年余，無明顯漏尿現(xiàn)象。查體：陰道橫徑可容納3橫指，肛提肌收縮力弱，陰道壁無明顯膨出，無急性炎癥表現(xiàn)。臨床診斷：陰道松弛癥（Ⅱ級(jí)）。采用復(fù)合式陰道緊縮術(shù)，通過生物束帶縮窄陰道腔和會(huì)陰成型收緊陰道口及加強(qiáng)會(huì)陰體，術(shù)后陰道中下段由術(shù)前3指縮小至術(shù)后1指，小陰唇閉攏，會(huì)陰體明顯縮窄、變高。詳見圖2-3。

3 討論

圖3 復(fù)合式陰道緊縮術(shù)（術(shù)前）

圖4 復(fù)合式陰道緊縮術(shù)（術(shù)后即刻）

業(yè)已表明，治療陰道松弛不僅要縮窄陰道管腔，而且還要修復(fù)會(huì)陰體，以促進(jìn)陰道收縮功能的恢復(fù)[6-8]。普遍認(rèn)為，陰道松弛泛指各種原因?qū)е碌年幍拦軓皆龃蠛停ɑ颍╆幍朗湛s力下降。陰道外段與盆底肌，尤其是會(huì)陰體結(jié)構(gòu)，在解剖上具有十分緊密的聯(lián)系，盆底肌結(jié)構(gòu)和功能的損傷會(huì)直接引起陰道結(jié)構(gòu)和功能的改變。在性高潮的時(shí)候，恥骨尾骨?。≒C?。┖推渌璧准∪庥泄?jié)律地收縮，強(qiáng)健敏感的盆底肌肉可以維持陰道壁張力和性高潮感覺，松弛虛弱的盆底組織降低甚至沒有性快感，因此在陰道緊縮術(shù)中，加強(qiáng)盆底肌是提高陰道收縮控制力和增強(qiáng)性快感的重要措施。由此可見，陰道松弛的解剖復(fù)位和功能恢復(fù)是陰道緊縮術(shù)的最終目標(biāo)，陰道的功能恢復(fù)與會(huì)陰體有關(guān)。

陰道松弛的手術(shù)治療方法比較多，基本都兼顧陰道和盆底肌的處理[1-5]。其中，生物束帶陰道緊縮術(shù)的遠(yuǎn)期效果受到一定限制，對(duì)陰道口外形、會(huì)陰體塌陷處理不夠，無法確切加固盆底肌，提示該術(shù)式在收緊效果及維持時(shí)間方面存在不足。而開放式陰道緊縮術(shù)在陰道松弛整復(fù)尤其前后壁膨出及會(huì)陰體塌陷者，仍具有不可替代的技術(shù)地位。然而，不管是采用保留黏膜或切除黏膜的陰道緊縮術(shù)，均存在陰道后壁分離以及肛提肌暴露的困難和出血及直腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)。會(huì)陰成形術(shù)是專指縮窄會(huì)陰體寬度的手術(shù)，主要適用于陰道松弛伴有會(huì)陰肌肉分離、陰道口松弛（理想術(shù)式）者，對(duì)陰道口、會(huì)陰有多余黏膜/皮膚皺襞、陰道口、會(huì)陰裂傷、瘢痕、陰道內(nèi)黏膜顯露者，其具有突出的整形美容效果，有利于縮小陰道口，使小陰唇向中線聚攏，大陰唇向后匯聚；有利于減少陰道黏膜外露。會(huì)陰成形術(shù)的關(guān)鍵操作在于球海綿體肌的折疊縫合、會(huì)陰淺橫肌的縮短復(fù)位以及陰道后聯(lián)合皮膚的整形[7-10]。其符合陰道松弛功能解剖學(xué)及其病理生理學(xué)的原理，有利于提高陰道緊縮術(shù)的綜合臨床效果。

總之，復(fù)合式陰道緊縮術(shù)采用微創(chuàng)結(jié)合開放式手術(shù)模式，通過生物束帶縮窄陰道腔和會(huì)陰成型收緊陰道口及加強(qiáng)會(huì)陰體，是對(duì)陰道緊縮術(shù)式改進(jìn)的有益探討和創(chuàng)新，提高了陰道緊縮的整體效果，降低了手術(shù)操作難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有利于鞏固收緊效果和延長(zhǎng)維持時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。