類成蘭，張東進(jìn)，劉飛飛，生明娟

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，山東 濱州，256603）

陰莖皮膚缺損常見于陰莖壞死性軟組織感染、外傷、燒傷、惡性腫瘤切除等。由于陰莖組織的特殊性及生理特點(diǎn)，陰莖皮膚移植的成功率和術(shù)后功能的恢復(fù)不盡相同。陰莖的完整性是保障性生活的關(guān)鍵。其結(jié)構(gòu)重建，一般采用植皮法或皮瓣法修復(fù)。而

采用游離皮片移植修復(fù)陰莖皮膚缺損后，雖可保留性功能，但由于受陰莖勃起及萎縮的影響，皮片不易成活[1]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)為1992年德國烏爾姆大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann首創(chuàng)，1994年由裘華德教授率先引進(jìn)國內(nèi)并推廣，是一種新型高效引流方式[2-3]。有研究表明，VSD 應(yīng)用于植皮創(chuàng)面，可以顯著提高植皮成活率，植皮后應(yīng)用，植皮區(qū)可獲得有效均勻的加壓和固定，植皮成活率增加[4]。自2010年1月至2018年1月，我科采用VSD聯(lián)合自體皮片移植修復(fù)陰莖大面積皮膚缺損患者11例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月至 2018年1月，陰莖皮膚缺損患者11例，年齡12-75歲，平均31歲。其中皮膚癌根治性切除術(shù)5例（其中 3例為Paget?。?；撕脫傷4例（機(jī)械傷3例，狗咬傷1例）；燒燙傷2例。皮膚缺損面積均占陰莖皮膚總面積的2/3以上。采用全厚皮片移植聯(lián)合VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療5例；采用中厚皮片移植聯(lián)合VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療6例。

1.2 VSD 裝置及材料

（1）VSD負(fù)壓引流套裝（購于武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司）由兩部分組成：①聚乙烯酒精水化泡沫，早期俗稱“人工皮”，白色，質(zhì)地柔軟而富有彈性，抗張力性強(qiáng)，具備最優(yōu)的組織相容性，可根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小和形狀任意修剪。②2條多孔引流管（包埋在聚乙烯醇明膠海綿里）（2）生物半透膜（美國3M公司生產(chǎn)）具有分子閥門效應(yīng)，單方向透氣功能。（3）連接部件：三通接頭、四通接頭及直通接頭等。

1.3 治療方法

5例行皮膚癌根治性切除術(shù)患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，病變部位每日換藥，術(shù)中根據(jù)病灶邊緣走形擴(kuò)大切除，缺損皮膚選擇大腿內(nèi)側(cè)取中厚皮片整張移植。6例撕脫傷及燒燙傷患者術(shù)前創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，術(shù)中徹底清除壞死組織，保證植皮床血運(yùn)良好，選擇大腿內(nèi)側(cè)取中厚或全厚皮片整張移植。將VSD敷料裁剪成與創(chuàng)面大小一致的形狀，將其對(duì)稱置于陰莖表面，使其與陰莖表面皮膚組織自然貼附固定，邊緣縫合固定，外用生物半透膜覆蓋封閉。然后進(jìn)行負(fù)壓測(cè)試，確定無漏氣及各部位連接和密閉良好后，保持持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓值為-120mmHg，持續(xù)負(fù)壓吸引7-10d，期間保持VSD治療區(qū)密閉。拆除 VSD裝置后，觀察植皮區(qū)皮片成活情況[5]。

1.4 觀察和護(hù)理

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

評(píng)估患者，完善各項(xiàng)輔助檢查，會(huì)陰部毛發(fā)多，徹底備皮，皮膚消毒液清洗周圍完好皮膚，利于術(shù)后半透膜粘貼，避免感染。留置尿管，訓(xùn)練床上大便，備負(fù)壓引流裝置，檢查各部件是否完好，連接是否緊密，連接順序是否正確，中心負(fù)壓處于備用狀態(tài)。

1.4.2 術(shù)后護(hù)理

（1）給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征變化。（2）妥善固定引流管。評(píng)估引流管走向，在引流管出半透膜上方5-10cm處應(yīng)用導(dǎo)管固定敷料采用“高舉平臺(tái)法”行二次固定，保證負(fù)壓裝置的密閉性。（3）觀察陰莖的顏色、溫度及腫脹情況。若出現(xiàn)顏色暗紅或淡紫色，提示早期缺血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并嚴(yán)密觀察。（4）疼痛護(hù)理 根據(jù)疼痛評(píng)分，應(yīng)用止痛藥物，也可適當(dāng)降低負(fù)壓值，避免影響患者休息和睡眠。（5）基礎(chǔ)護(hù)理 保持床單整潔，病室內(nèi)溫度適宜，避免因患者出汗導(dǎo)致半透膜粘貼不緊密。會(huì)陰護(hù)理每日兩次，保持清潔。（6）心理護(hù)理 根據(jù)患者年齡和心理特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性健康宣教。對(duì)青年患者可由男性醫(yī)師講解術(shù)后性功能恢復(fù)的相關(guān)知識(shí)，緩解患者的心理壓力。術(shù)后應(yīng)用支被架遮蓋保暖，觀察創(chuàng)面時(shí)遮擋屏風(fēng)，保護(hù)患者隱私，減輕羞澀心理。（7）功能鍛煉：指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)行下肢屈伸和踝泵運(yùn)動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬和下肢靜脈血栓形成。

1.4.3 術(shù)后觀察

（1）負(fù)壓源的壓力值是否在規(guī)定范圍內(nèi),并調(diào)整壓力大小為-120mmHg。負(fù)壓過大或過小均不利于皮片成活。（2）勤巡視，觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量，若有大量新鮮血液流出，說明創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，要立即通知醫(yī)生處理；注意觀察VSD敷料是否塌陷，引流管管型是否存在，若敷料變軟鼓起，引流管管型消失，引流管內(nèi)液體不流動(dòng)，聽到嘶嘶的漏氣聲，說明有漏氣，負(fù)壓失效，應(yīng)及時(shí)查找原因并處理。（3）保持有效負(fù)壓。避免引流管受壓、折疊，游離植皮聯(lián)合VSD 技術(shù)治療，術(shù)后不主張常規(guī)沖洗，若引流管堵塞可用注射器抽取生理鹽水低壓沖洗管道，本科室有2例患者術(shù)后引流出血性液體在引流管中沉積，為預(yù)防堵管發(fā)生，在術(shù)后第5天給予生理鹽水沖洗，速度為5-8滴/min。（4）引流瓶放置低于傷口60cm，每周更換引流管和引流瓶，引流液占引流瓶2/3滿時(shí)，及時(shí)更換，更換時(shí)先夾畢引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，更換引流瓶，更換完畢，先松引流管，打開負(fù)壓源，觀察壓力源穩(wěn)定，無漏氣現(xiàn)象。

2 結(jié)果

本組有4例患者經(jīng)負(fù)壓封閉吸引1-2次后，創(chuàng)面肉芽新鮮，從患者大腿內(nèi)側(cè)取皮行陰莖皮膚缺損處植皮并負(fù)壓封閉吸引，其余患者直接行植皮并負(fù)壓封閉吸引，所有患者植皮成活良好。1例患者創(chuàng)面邊緣成活欠佳，后經(jīng)濕潤燒傷膏治療愈合。7例獲隨訪6-48個(gè)月，生理功能恢復(fù)良好，陰莖外形滿意。

3 討論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是一種新的治療方法[7-8]，能有效控制感染、促進(jìn)肉芽生長，植皮后應(yīng)用具有高效引流、保持均勻壓力的優(yōu)勢(shì)[9]。有研究顯示[10-11]，負(fù)壓治療尤其適用于如頸部、腋窩、臀部、會(huì)陰、關(guān)節(jié)部位等特殊部位植皮術(shù)后的固定，可減少移植皮片丟失和降低再次植皮的概率。而負(fù)壓值的大小和模式選擇與植皮后皮片的成活有著密切關(guān)系。有專家共識(shí)推薦[13]，自體皮片移植選擇壓力為-80～-50mmHg，持續(xù)2-3天再間歇。本研究選擇的壓力值為-120 mmHg，持續(xù)負(fù)壓吸引。由于我們采用的是病房墻壁中心負(fù)壓吸引，壓力不穩(wěn)定，專家共識(shí)中指出，壓力值設(shè)定可以稍大。當(dāng)然，由于樣本量較小，存在一定局限性。與傳統(tǒng)的包扎方法相比，采用負(fù)壓吸引技術(shù)固定皮片的成活率明顯增高[9,12]。本研究采用VSD聯(lián)合自體皮片移植，具有以下優(yōu)勢(shì)：①全方位高效引流，避免植皮皮片下積血或積液，減少感染機(jī)會(huì)。②VSD敷料以生物半透膜覆蓋，隔絕空氣污染，減少交叉感染機(jī)會(huì)。③持續(xù)均勻負(fù)壓，提高創(chuàng)面血液循環(huán)，增加創(chuàng)面血流量，可使皮片與創(chuàng)面均勻接觸，提高皮片成活率。④術(shù)后不需換藥，減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)，減輕患者換藥痛苦。⑤創(chuàng)面通過半透明膜直接觀察，可以早期發(fā)現(xiàn)感染的征象。陰莖皮膚的完整性對(duì)于保持男性外生殖器官的正常形態(tài)和功能十分重要，VSD應(yīng)用的時(shí)間長達(dá)7—10天，因此術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后細(xì)致觀察和全方位護(hù)理，保持有效負(fù)壓，保持管路通暢，對(duì)VSD聯(lián)合自體皮片移植至關(guān)重要，成為此類手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。