謝玥 丁雄輝 陳強(qiáng) 張?jiān)栖?邱林

1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院整形燒傷外科，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014；2 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院兒外科，重慶 404000

大面積燒傷的治療關(guān)鍵是早期覆蓋創(chuàng)面，兒童因皮膚薄且供皮區(qū)少，燒傷創(chuàng)面愈合往往伴瘢痕增生。 隨著近年兒童燒傷發(fā)病率持續(xù)升高，如何增大皮片擴(kuò)展比及減少瘢痕增生是解決這一困擾的關(guān)鍵［1］。 MEEK 微型皮片移植技術(shù)因具有較高的擴(kuò)展比、較短的手術(shù)及創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間、較輕的瘢痕增生等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面覆蓋［2］。 本文對MEEK 微型皮片移植技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展、操作、預(yù)后進(jìn)行綜述。

一、MEEK 微型皮片植皮技術(shù)的歷史

MEEK 微型皮片移植技術(shù)由美國醫(yī)生CP.MEEK 于1958年發(fā)明，該技術(shù)最先應(yīng)用于1 例燒傷面積占體表總面積（total body surface area，TBSA）25%左右的 14 歲女性患兒，整體預(yù)后良好［3］。 1964 年網(wǎng)狀植皮技術(shù)因良好的可操作性及經(jīng)濟(jì)性而成為燒傷創(chuàng)面植皮的主流技術(shù)，而MEEK 微型皮片移植技術(shù)逐漸被人們遺忘。 直到 20 世紀(jì) 90 年代， Keris 等［4］將異體同種MESH 皮片覆蓋于MEEK 微型皮片移植技術(shù)治療后創(chuàng)面以達(dá)到固定作用，其植皮擴(kuò)展比達(dá)1 ∶9，遠(yuǎn)大于實(shí)際MESH 植皮擴(kuò)展比，創(chuàng)面愈合效果與MESH 皮片移植技術(shù)無明顯差異。 隨后該技術(shù)在各國推廣，期間多項(xiàng)研究中都包括兒童燒傷病例［5-10］。 2013 年，Menon 等［11］首次報(bào)道 MEEK微型皮片移植技術(shù)聯(lián)合自體培養(yǎng)上皮細(xì)胞應(yīng)用于兒童燒傷患兒的回顧性隊(duì)列研究。 同年，李亞南等［12］首次回顧性研究MEEK 微型皮片移植技術(shù)治療重度燒傷患兒。

二、MEEK 微型皮片植皮技術(shù)原理

創(chuàng)面上皮在短時(shí)間內(nèi)再生修復(fù)的理想方式是提供更大的表皮生長邊界，將大張皮片切割成許多微型皮片后，皮片周長總和增加，上皮化基線延長，再生潛能增加［2］。 該技術(shù)應(yīng)用專業(yè)器械和材料，使皮片大小一致、間隔均勻，創(chuàng)面修復(fù)后外觀平整。 MEEK 微型皮片植皮時(shí)常用 1 ∶3、1 ∶4、1 ∶6和1 ∶9 四種擴(kuò)展比例，微型皮片大小3 mm×3 mm。 不同擴(kuò)展比例的微型皮片在創(chuàng)面上間距不等，擴(kuò)展比例越大，皮片間隔越大，皮片融合時(shí)間越長、創(chuàng)面愈合速度越慢，反之亦然。

三、MEEK 微型皮片植皮技術(shù)

（一）適應(yīng)證

①早期切削痂徹底清除壞死組織的新鮮創(chuàng)面； ②一期削痂用生物輔料覆蓋后無感染或無壞死組織殘留的二期創(chuàng)面； ③陳舊性肉芽創(chuàng)面； ④撕脫傷、擠壓傷等大面積皮膚軟組織缺損清創(chuàng)后的新鮮創(chuàng)面［13］。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

燒傷患兒早期予補(bǔ)液，處理并發(fā)癥，保持生命體征平穩(wěn)，爭取傷后3 ～5 d 內(nèi)手術(shù)。 操作人員按照切痂清創(chuàng)、取皮制皮分組。 背部供皮區(qū)可選用高擴(kuò)展比材料，而膝蓋等關(guān)節(jié)處在皮源充足時(shí)應(yīng)盡量選擇低擴(kuò)展比材料以保證關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。兒童供皮區(qū)首選頭皮，其次為背部和肢體伸側(cè)等皮膚較厚的部位［14］。

（三）手術(shù)操作過程

專用取皮機(jī)取0.2 ～0.25 mm 皮片。 將皮片真皮面貼于軟木盤上并修剪至軟木盤大??；用MEEK 切皮機(jī)縱橫兩次切割得到196 個(gè)邊長3 mm 的正方形微型皮片。 粘合劑噴涂于微型皮片并靜置干燥7 min［15］。 將其皮片面朝下緊貼聚酰胺雙縐紗-鋁箔載體中央，移除軟木盤并用手沿著縱橫兩個(gè)方向，均勻用力延展聚酰胺雙縐紗-鋁箔載體，剝離鋁箔，皮釘固定雙縐紗，加壓包扎創(chuàng)面，術(shù)后注意觀察外用輔料滲液情況并勤換外用輔料。 與成人相比，兒童外用輔料更易污染，包扎時(shí)需注意固定，可加用夾板、石膏托等固定［16］。

（四）術(shù)后處理

術(shù)后5 ～6 d 待上皮化基本完成，可首次換藥。 注意觀察術(shù)后感染、積液、積膿，患兒應(yīng)勤翻身，病房應(yīng)通風(fēng)，避免術(shù)區(qū)處于潮濕環(huán)境［12］。 由于兒童處于生長發(fā)育期，可予皮下注射生長激素和營養(yǎng)支持等促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合［16］。

四、MEEK 微型皮片移植技術(shù)的臨床優(yōu)勢

（一）相對較高的擴(kuò)展比

在兒童大面積燒傷中，供皮區(qū)不足是創(chuàng)面覆蓋的一大挑戰(zhàn)。 雖然MSEH 皮片移植技術(shù)理論上擴(kuò)展比可達(dá)1 ∶3，但由于取皮后皮膚自然收縮，其真實(shí)擴(kuò)展比甚至低于1 ∶1.5［17］。 而MEEK 微型皮片移植技術(shù)使用的聚酰胺雙縐紗載體，能有效固定皮片并保證真皮面朝下，保證了穩(wěn)定的擴(kuò)展比。 擴(kuò)張后的皮片可覆蓋較大創(chuàng)面，節(jié)約自體皮源，又減輕了患兒創(chuàng)傷。 MEEK 取皮機(jī)可保證取皮厚度為0.15 ～0.20 mm，該皮片質(zhì)地薄、易生長，對供皮區(qū)損傷小且可反復(fù)取皮，解決了大面積燒傷患兒供皮區(qū)不足的問題，同時(shí)減少了供皮區(qū)負(fù)擔(dān)，降低供皮區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率［18］。 在兒童大面積燒傷中，供皮區(qū)不足是臨床治療的難點(diǎn)，有學(xué)者提出一些因面積太小而不能用于MESH 微型皮片移植技術(shù)的小皮片，可在MEEK 微型皮片移植技術(shù)中加以利用，將其切割成微型皮片后組合為成塊移植皮片而應(yīng)用于創(chuàng)面覆蓋，這樣不僅解決了供皮區(qū)緊缺的問題，而且增加了皮片使用效率，證實(shí)MEEK微型皮片移植技術(shù)更適于大面積燒傷患兒［11］。

（二）手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間

由于兒童具有各器官發(fā)育不完全和燒傷后內(nèi)環(huán)境易紊亂的生理特點(diǎn)，加之自身調(diào)節(jié)能力降低，其手術(shù)耐受性差；如能縮短患兒手術(shù)時(shí)間及減少手術(shù)次數(shù)，可有效減輕手術(shù)對患兒的影響。 MEEK 微型皮片移植技術(shù)采用機(jī)械化設(shè)備，分工合作及規(guī)范化操作提高了植皮效率，減少了手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)面暴露時(shí)間，從而降低了感染發(fā)生率。 應(yīng)文杰等［19］在微粒皮與MEEK 微型皮片移植技術(shù)的臨床對比研究中發(fā)現(xiàn)，采用MEEK 微型皮片移植技術(shù)肉芽生長時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間優(yōu)于微粒皮植皮技術(shù)。 其他學(xué)者在研究中也發(fā)現(xiàn)，MEEK 微型皮片移植技術(shù)的手術(shù)時(shí)間、平均手術(shù)次數(shù)及創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間均低于網(wǎng)狀植皮［5-8］。 葉勝捷［16］及李亞南［12］觀察 MEEK 微型皮片移植技術(shù)修復(fù)兒童嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面療效后發(fā)現(xiàn)，MEEK 微型皮片移植技術(shù)比傳統(tǒng)郵票植皮的手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間更短。 同樣，金園園［20］在對 MEEK 微型皮片移植技術(shù)與郵票植皮修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面療效進(jìn)出Meta 分析后也得出，MEEK 微型皮片移植技術(shù)后的皮片融合和時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于郵票植皮。 但目前仍缺乏關(guān)于MEEK 微型皮片移植技術(shù)應(yīng)用于兒童燒傷患兒隊(duì)列研究的Meta 分析研究。 因此，MEEK 微型皮片移植技術(shù)手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)次數(shù)少及創(chuàng)面愈合時(shí)間短等優(yōu)勢使其更加適用于大面積兒童燒傷的創(chuàng)面覆蓋。

（三）長期隨訪效果

兒童因生長發(fā)育需要，對皮膚延展性要求更高，創(chuàng)面愈合效果對兒童身心成長至關(guān)重要。 MEEK 微型皮片移植技術(shù)的微型皮片具有排列整齊、相互靠近、再生上皮增生后創(chuàng)面光滑平整、瘢痕增生輕的特點(diǎn)［21-22］。 Lee 等［23］在一項(xiàng)兒童及成人患兒的長期隨訪觀察中也提出，MEEK 微型皮片移植技術(shù)在功能恢復(fù)、瘢痕愈合、色素沉著、植皮后皮膚延展性等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)全厚植皮。 李亞南［12］、葉勝捷［16］在觀察MEEK 微型皮片移植技術(shù)修復(fù)兒童嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面效果時(shí)也提出，采用MEEK 微型皮片移植技術(shù)瘢痕增生比郵票植皮更輕。 Rode 等［24］在兒童燒傷患兒隊(duì)列研究中也發(fā)現(xiàn)，微型皮片的外觀及功能恢復(fù)優(yōu)于 MESH 皮片。 Lee 等［18］認(rèn)為，MEEK 微型皮片移植技術(shù)在大面積燒傷患兒中可獲得良好的延展性，供皮區(qū)恢復(fù)良好，無明顯瘢痕增生；相對于傳統(tǒng)MESH 微型皮片移植技術(shù)，其植皮區(qū)更平整，網(wǎng)狀瘢痕增生少。 MEEK 微型皮片移植技術(shù)瘢痕增生輕、愈合后創(chuàng)面平整光滑的優(yōu)勢更能適應(yīng)兒童身心發(fā)育的需求。

（四）其他

MEEK 微型皮片移植技術(shù)各個(gè)皮片互不連接使得相互接觸感染風(fēng)險(xiǎn)降低［25］。 聚酰胺薄紗優(yōu)良的引流性、透氣性使得術(shù)后積液及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，同時(shí)其透氣保濕性也為創(chuàng)面修復(fù)提供了良好條件［8，17］。 治療費(fèi)用方面，雖然MEEK 微型皮片移植技術(shù)使用的專用器械及材料費(fèi)用稍高，但住院時(shí)間較短，瘢痕增生程度輕，長期治療費(fèi)用低［8，25］。此外兒童好動、配合性差的特點(diǎn)使其對皮片移植后的固定要求更高，而MEEK 微型皮片移植技術(shù)使用了纖維覆蓋材料、霧化粘合劑及皮膚釘，從而避免了兒童活動時(shí)皮片的重疊移位，加強(qiáng)了固定效果［10］。 此外，MEEK 皮片采用刃厚皮片，供皮區(qū)可反復(fù)取皮，受區(qū)皮片也易生長，更適用于燒傷患兒的創(chuàng)面覆蓋。

五、MEEK 微型皮片移植技術(shù)的改進(jìn)

Menon 等［11］在治療大面積燒傷患兒時(shí)，將自體培養(yǎng)上皮細(xì)胞（cultured epithelial autograft，CEA）噴灑于 MEEK 微型皮片移植術(shù)后創(chuàng)面或供皮區(qū)，取得了良好的上皮化效果。 異體皮片結(jié)合自體皮片進(jìn)行MEEK 微型皮片移植技術(shù)也被廣泛應(yīng)用，Rode 等［22］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用異體皮片覆蓋自體 MEEK 微型皮片移植技術(shù)可顯著改善創(chuàng)面上皮再生情況，推測披覆的異體皮片可能起到了物理保護(hù)及作為上皮再生支架的作用。該學(xué)者還發(fā)現(xiàn)在燒傷患兒的非異種皮片植皮區(qū)，肉芽組織生長速度快且阻礙了上皮化進(jìn)程，當(dāng)植皮創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)大片融合肉芽組織時(shí)，可全麻下用手術(shù)刀將肉芽組織剔除，使微型皮片皮島顯露，同時(shí)予以抗菌敷料覆蓋，患兒創(chuàng)面上皮化時(shí)間可縮短至 6 ～11 d［24］。 李峰等［26］報(bào)道切痂后一期應(yīng)用豬脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（aceluular dermal matrix，ADM）覆蓋燒傷創(chuàng)面，二期再行MEEK 微型皮片移植技術(shù)，可減少補(bǔ)充植皮次數(shù)、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。 李興照等［27］在分析重度燒傷患兒MEEK 微型皮片移植失敗的原因中發(fā)現(xiàn)，患兒MEEK 微型皮片移植技術(shù)失敗與感染、營養(yǎng)、季節(jié)等因素相關(guān)，加強(qiáng)換藥、合理使用抗生素、營養(yǎng)支持可有效降低植皮失敗率。 Culnan 等［15］提出的“七步法”改善了MEEK 微型皮片移植技術(shù)中一般粘合劑的粘合效率。 孟進(jìn)松等［28］應(yīng)用MEEK 微型皮片移植技術(shù)聯(lián)合懸浮床治療小兒大面積深度燒傷，提出懸浮床可保證患兒術(shù)區(qū)及受區(qū)免受壓、無感染，其皮片成活率高、擴(kuò)展快，患兒后期瘢痕均勻平整，有彈性。 何學(xué)迅［29］運(yùn)用MEEK 微型皮片移植技術(shù)聯(lián)合重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子外用凝膠治療大面積燒傷患兒，發(fā)現(xiàn)該方案可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間。 這表明在大面積兒童燒傷創(chuàng)面覆蓋治療中，聯(lián)合應(yīng)用MEEK 微型皮片移植技術(shù)及其他技術(shù)可成為一項(xiàng)有效的治療策略。

六、MEEK 微型皮片移植技術(shù)的不足

MEEK 植皮與傳統(tǒng)皮片移植后的網(wǎng)眼紗敷料相比，聚酰胺薄紗不具備抗感染能力，其擴(kuò)展比仍低于微粒皮技術(shù)且無法滿足大面積重度燒傷植皮的需求［30］。

七、總結(jié)與展望

兒童大面積燒傷往往病情重、并發(fā)癥多，且自體供皮區(qū)匱乏的大面積深度燒傷患兒治療難度大，早期創(chuàng)面封閉對改善大面積燒傷患兒的預(yù)后至關(guān)重要。 MEEK 自誕生以來，因較高的擴(kuò)展比、較輕的瘢痕增生、較短的手術(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間而在兒童燒傷創(chuàng)面覆蓋中得到了廣泛的肯定。 然而如何修復(fù)大面積燒傷仍是燒傷治療中的難點(diǎn)，后續(xù)相關(guān)研究應(yīng)進(jìn)一步探討如何獲得更大的擴(kuò)展比。 面頸部燒傷常遺留不同程度瘢痕，且患兒常不配合治療，愈合后遺留不同程度瘢痕增生，可考慮利用MEEK 微型皮片移植技術(shù)。 此外，由于兒童天性好動，且居家跑步機(jī)開始普及，使得因兒童跑步機(jī)導(dǎo)致手部皮膚壞死性挫傷的發(fā)病率增加，兒童手外傷植皮后，常因瘢痕形成及游離皮膚組織攣縮導(dǎo)致手指屈伸功能障礙，而MEEK 微型皮片移植術(shù)后瘢痕呈網(wǎng)狀，表面隆起增生小，關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮輕，可考慮應(yīng)用MEEK 微型皮片移植技術(shù)治療兒童手外傷，以減輕瘢痕攣縮，提高后期治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為謝玥，數(shù)據(jù)收集與分析為張?jiān)栖?，論文結(jié)果撰寫為謝玥、陳強(qiáng)，論文討論分析為謝玥、陳強(qiáng)、張?jiān)栖?、邱?/p>