王 雪，張 玲，黃綠萍，吳文紅，楊艷華，夏海霞，代瑩瑩，鐘雨倩，嚴(yán) 婷

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京，100144）

先天性小耳畸形（Microtia）,主要表現(xiàn)為先天性外中耳畸形，包括重度耳廓發(fā)育不全、外耳道閉鎖或狹窄、中耳畸形等，而內(nèi)耳發(fā)育多為正常，小耳畸形側(cè)有一定的聽(tīng)力[1]。調(diào)查顯示，近年來(lái)我國(guó)先天性小耳畸形的發(fā)病率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]，不僅對(duì)患兒造成巨大心理負(fù)擔(dān)，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)很大壓力。在臨床上，通常需要全耳廓再造和聽(tīng)力功能重建手術(shù)來(lái)治療。目前治療方法有擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)、Brent法、Nagata法等，術(shù)后效果良好，但部分發(fā)際線較低的小耳畸形患者術(shù)后存在再造外耳毛發(fā)較多的問(wèn)題，也就是我們所說(shuō)的“毛耳朵”，一直是影響患者及其家屬滿意度的重要因素[3]，近年來(lái)研究者借助激光光子脫毛治療方法在面部美容整形方面具有損傷小、可重復(fù)、創(chuàng)口愈合快、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)[3,4]，我院近年來(lái)將該方法輔助完成外耳再造術(shù)，在形態(tài)及美觀上，療效均較為滿意，但光電治療在脫毛的同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)張后的皮瓣組織出現(xiàn)紅腫、毛囊炎甚至起水皰、破潰，嚴(yán)重者需要取出擴(kuò)張器。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，我院2018～2020年期間激光科護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)采用該方法治療的患兒采取全方位的圍術(shù)期護(hù)理，取得較好的護(hù)理效果，現(xiàn)將小耳畸形擴(kuò)張法耳再造皮瓣脫毛的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年～2020年274例于整形外科醫(yī)院激光科就診患者，男性186例，女性88例，年齡6～10歲（平均年齡8歲），均為診斷為單側(cè)先天性小耳畸形的患者，擬擴(kuò)張法行耳再造，耳后發(fā)際線較低，需采用強(qiáng)脈沖光脫毛治療。

1.2 治療方法

一般選擇埋置50ml或80ml擴(kuò)張器，注水量達(dá)到約45ml（埋置50ml擴(kuò)張器）或者72ml（埋置80ml擴(kuò)張器）以上時(shí)，即擴(kuò)張注水量達(dá)到埋置擴(kuò)張器容量的90%以上時(shí)，可考慮進(jìn)行第一次IPL脫毛?；颊呔驮\后，術(shù)者用美藍(lán)進(jìn)行設(shè)計(jì)并做標(biāo)記擴(kuò)張器表面擬脫毛的區(qū)域，若患者毛發(fā)較長(zhǎng)，需先剃除擴(kuò)張器周圍頭發(fā)，范圍約耳周四寸，予涂抹5%復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，其成分為丙胺卡因25mg/g利多卡因25mg/g），厚度約為2mm，涂抹均勻，外用保鮮膜覆蓋，進(jìn)行表面麻醉，時(shí)間約40～60分鐘，期間密切觀察。采用強(qiáng)脈沖光設(shè)備，波長(zhǎng)范圍695～1200nm，光斑面積15mm×35mm或8mm×15mm，采用三脈沖發(fā)射方式脈寬3.5ms，延遲80ms，能量密度17～18J/cm2光導(dǎo)頭貼近皮膚后按壓按鈕完成一次發(fā)射，連續(xù)2個(gè)光斑之間無(wú)重疊，根據(jù)皮膚反應(yīng)及皮膚溫度可酌情進(jìn)行第2遍治療[5]。

1.3 治療結(jié)果

所有的患者根據(jù)擴(kuò)張皮瓣休養(yǎng)周期以及脫毛治療后毛發(fā)的生長(zhǎng)情況，間隔45～60天復(fù)診，一般治療3～5次，術(shù)后效果均滿意。紅腫明顯15例，疼痛嚴(yán)重者33例，有2例術(shù)后發(fā)生水皰，1例毛囊炎，經(jīng)創(chuàng)面護(hù)理后痊愈，無(wú)破損、潰瘍發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 擴(kuò)張皮瓣護(hù)理

仔細(xì)檢查擴(kuò)張皮瓣完好，無(wú)破潰；膚色與周圍正常皮膚顏色一致；若發(fā)現(xiàn)皮瓣有破潰、紅腫、毛囊炎等存在感染的風(fēng)險(xiǎn)；囑患者日常睡覺(jué)時(shí)選擇健側(cè)臥位；切勿抓撓擴(kuò)張皮瓣，避免皮瓣受壓和銳器損傷，保證擴(kuò)張器完好；夏季防蚊蟲叮咬；冬季加強(qiáng)保暖，避免皮瓣凍傷；擴(kuò)張器打水期間，避免激烈運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)患者正確使用耳罩。

2.1.2 擴(kuò)張皮瓣清潔脫毛治療前剃除皮瓣周圍毛發(fā)，做好耳部清潔，保持皮瓣清潔干燥。

2.1.3 擴(kuò)張皮瓣麻醉

遵醫(yī)囑涂抹復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行局部麻醉，期間密切觀察皮瓣反應(yīng)；由于再造耳患者多數(shù)為未成年患兒，年齡小，對(duì)疼痛耐受力差，麻醉時(shí)間可安排為40-60分鐘。

2.2 治療中護(hù)理

患者健側(cè)臥位，充分暴露擴(kuò)張皮瓣，擦去復(fù)方利多卡因乳膏，75%酒精紗布擦拭消毒待干燥后，均勻涂抹凝膠，囑患者閉眼，予治療巾遮光保護(hù)，避免光照刺激。治療初期患者體感適宜，治療中期患者開(kāi)始感覺(jué)疼痛，故應(yīng)提前給予減壓球，緩解患者緊張情緒，護(hù)理人員在床旁全程陪伴患者，并采用溫柔的言語(yǔ)鼓勵(lì)患者堅(jiān)強(qiáng)意志，告知患者脫毛過(guò)程只需5min，盡量忍耐；如患者疼痛導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)治療，可適當(dāng)降低能量、放慢治療節(jié)奏。

2.3 治療后健康教育

2.3.1 緩解癥狀

激光脫毛治療后，由于光電熱損傷，患者的皮瓣會(huì)產(chǎn)生明顯的燒灼感，若皮瓣顏色發(fā)紅，立刻持續(xù)冷敷30min；若皮瓣毛囊周圍出現(xiàn)紅色小丘疹，可涂抹丁酸氫化可的松乳膏，同時(shí)予冷敷30min，直至癥狀緩解。告知患者毛發(fā)的生長(zhǎng)分為生長(zhǎng)期、退化期和靜止期3 個(gè)階段，而只有生長(zhǎng)期毛發(fā)的毛囊才富有黑色素，且此期的毛發(fā)對(duì)激光治療反應(yīng)較好，因此需要多次治療才能取得較好的效果，每次治療間隔4～6 周，該方法的治療周期較長(zhǎng)，需要3～5 次治療才能使毛發(fā)減少90%以上[6]。

2.3.2 防曬

IPL 治療后皮膚在數(shù)日內(nèi)可能會(huì)伴有輕度發(fā)紅，或?qū)ν饨绱碳っ舾?，且日曬后加重，防曬護(hù)理干預(yù)主要根據(jù)患者術(shù)后實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施[7]，恢復(fù)期患者選擇物理防曬，外出時(shí)佩戴耳罩，避免日曬。

2.3.3 皮瓣觀察

治療結(jié)束嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)及顏色的變化，告知激光脫毛后皮瓣可能會(huì)有潮紅、紅斑、水泡、毛囊炎、皮膚破潰等并發(fā)癥，若出現(xiàn)紅斑，可用無(wú)菌紗布包裹冰袋冷敷，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后癥狀消失。

2.3.4 皮瓣并發(fā)癥防護(hù)

術(shù)后起水皰、毛囊炎患者，根據(jù)情況及時(shí)來(lái)院復(fù)診，遵醫(yī)囑用碘伏消毒，外涂紅霉素軟膏，每日2 次，保持傷口清潔以預(yù)防感染，傷口避水，一周左右脫痂，恢復(fù)期傷口處會(huì)有瘙癢等不適，避免患者抓撓。水皰、毛囊炎嚴(yán)重時(shí)，暫停注水治療，必要時(shí)抽出一部分水量緩解皮瓣張力。2 周之后復(fù)診，根據(jù)情況補(bǔ)充治療。

2.4 心理護(hù)理

患者年齡多數(shù)為小兒，多次擴(kuò)張器注水加之多次激光脫毛治療，患者會(huì)產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)，針對(duì)不同情況給予耐心的解釋和講解溝通，盡量縮短治療時(shí)間，告知家長(zhǎng)預(yù)先進(jìn)行心理疏導(dǎo)，教育孩子配合治療方法，通過(guò)家長(zhǎng)的理解支持達(dá)到引導(dǎo)整個(gè)家庭對(duì)患者的心理干預(yù)[8]，最大限度消除患者恐懼心理。護(hù)士集中安排治療，與患者溝通交流的過(guò)程中，判斷患者的勇敢程度和配合程度，其次根據(jù)患者年齡、性別安排治療順序，勇敢的患者優(yōu)先安排，為后面治療的患者樹立信心，治療結(jié)束后給予表?yè)P(yáng)肯定，當(dāng)面告訴家長(zhǎng)及等待治療的患者孩子表現(xiàn)很勇敢，讓患者第一時(shí)間擁有自豪感，轉(zhuǎn)移患者注意力，減少治療帶來(lái)的疼痛感。

2.5 延續(xù)性護(hù)理

我科創(chuàng)建微信公眾號(hào)，定期在公眾號(hào)平臺(tái)推送術(shù)后護(hù)理的注意事項(xiàng)，健康宣教及預(yù)約管理等科普知識(shí)，相關(guān)內(nèi)容以文字、圖片等形式展示，患者就診時(shí)可掃碼關(guān)注；同時(shí)也可微信掃碼主治醫(yī)生的“網(wǎng)上診室”，將就診記錄上傳后，由責(zé)任護(hù)士審核資料，審核通過(guò)后即可進(jìn)行網(wǎng)上診療互動(dòng)，落實(shí)責(zé)任護(hù)士首問(wèn)負(fù)責(zé)制，隨時(shí)為患者提供針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，動(dòng)態(tài)掌握患者的恢復(fù)情況；患者家屬還可以通過(guò)咨詢電話，提供術(shù)后相關(guān)咨詢，以便患者及時(shí)有效獲得全方位護(hù)理幫助，基于微信平臺(tái)的護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，具備不受地域限制、靈活性強(qiáng)、操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，可以一對(duì)一、及時(shí)有效解決患者的問(wèn)題，提高護(hù)理品質(zhì)[9-10].

3 討論

對(duì)于先天性小耳畸形患者而言，耳再造手術(shù)是一個(gè)相對(duì)較好的改善外觀的方式，對(duì)于發(fā)際線低的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論選擇哪種手術(shù)方式，如果不進(jìn)行脫毛，再造耳都會(huì)因毛發(fā)存在影響外觀，患者的術(shù)后滿意度也會(huì)降低，目前IPL光子脫毛技術(shù)在臨床多毛癥治療中應(yīng)用廣泛，安全性及療效都較為滿意[3,11-13]。

再造耳廓上的毛發(fā)實(shí)際上是頭皮毛發(fā)，由于頭皮毛發(fā)相對(duì)較粗、顏色深、黑素含量多，吸收激光能量好[14]，但頭皮毛發(fā)毛囊位置深，部分毛發(fā)難以有效治療，擴(kuò)張期間皮膚延展，毛囊位置亦變淺，有利于更好的脫毛效果。然而擴(kuò)張皮膚與正常皮膚組織特性不同，擴(kuò)張皮瓣伸展變薄，色素加深，毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)錾龋@就要求在激光脫毛前正確評(píng)估皮瓣完整性、皮瓣顏色以及有無(wú)紅腫、毛囊炎等潛在并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)治療前系統(tǒng)、專業(yè)的護(hù)理與觀察，并根據(jù)皮瓣組織學(xué)特性的改變進(jìn)行能量調(diào)整，減少激光對(duì)擴(kuò)張皮膚的損傷[15]。脫毛患者大部分是學(xué)齡期和學(xué)齡前兒童，多次治療引起的疼痛以及擴(kuò)張期間漫長(zhǎng)的注水治療過(guò)程極易使患兒產(chǎn)生嚴(yán)重的恐懼心理，經(jīng)過(guò)治療前的交流溝通，拉近護(hù)患距離，治療過(guò)程在全程陪伴、安慰、鼓勵(lì)和疏導(dǎo)，幫助患者梳理信心和勇氣，調(diào)動(dòng)患者配合積極性，提高患者治療依從性。治療結(jié)束后，立刻給予患者治療部位局部冷敷，減輕疼痛，觀察皮瓣血運(yùn)及顏色變化，做好全面的治療后宣教及指導(dǎo)，若發(fā)現(xiàn)異常，告知患者及時(shí)來(lái)院，采取正確、專業(yè)、科學(xué)的護(hù)理措施。降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)患矛盾，提高患者治療滿意度。治療后的延續(xù)性護(hù)理，可以第一時(shí)間為患者提供及時(shí)有效的針對(duì)性護(hù)理服務(wù)，動(dòng)態(tài)掌握患者的恢復(fù)情況，脫毛治療時(shí)機(jī)選擇在患者注水和皮瓣休養(yǎng)期間，不增加患者的時(shí)間治療成本。

綜上所述，總結(jié)一套實(shí)用、有效的小耳畸形患者擴(kuò)張皮瓣脫毛的護(hù)理方法，針對(duì)患者治療的不同階段提供針對(duì)性護(hù)理措施，制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的流程化護(hù)理服務(wù)，無(wú)疑是進(jìn)一步優(yōu)化再造耳效果的有效措施，該護(hù)理方法值得臨床推薦應(yīng)用。