張磊

【關(guān)鍵詞】超聲;臂叢神經(jīng)阻滯麻醉;羅哌卡因;不良反應(yīng);麻醉效果

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有麻醉效果好、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可清晰顯示患者目標(biāo)神經(jīng)分布情況，能更加精準(zhǔn)、快速地找到目標(biāo)區(qū)域，提高麻醉成功率，減少對(duì)周圍血管及肌肉造成的損傷，安全性更高，在上肢手術(shù)中具有較多應(yīng)用[1-2]。羅哌卡因是常用局麻藥物，可抑制心肌細(xì)胞鈉內(nèi)流，達(dá)到神經(jīng)阻滯作用。然而羅哌卡因合理、安全的用藥濃度在臨床使用過(guò)程中仍存在爭(zhēng)議?；诖耍狙芯恐荚谔接懗曇龑?dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中羅哌卡因濃度對(duì)麻醉效果的影響，以便為臨床合理用藥提供參考。具示如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，選擇2017年2月至2018年2月于我院行超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的105例患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組各35例。A組男19例、女16例;年齡25～57歲，平均年齡（41.08±5.26）歲;手術(shù)部位：前臂手術(shù)13例、上臂手術(shù)11例、手部手術(shù)11例。B組男20例、女15例;年齡25～56歲，平均年齡（41.02±5.21）歲;手術(shù)部位：前臂手術(shù)12例、上臂手術(shù)12例、手部手術(shù)11例。C組男20例、女15例;年齡24～58歲，平均年齡（41.13±5.27）歲;手術(shù)部位：上臂手術(shù)12例、前臂手術(shù)13例、手部手術(shù)10例。三組一般資料比較（P>0.05），具有可對(duì)比性?；颊呒捌浼覍倬栽负炇鹬橥鈺?shū)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)手術(shù)禁忌癥的患者;②依從性較差患者;③無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者;②對(duì)羅哌卡因過(guò)敏的患者;③凝血功能異常的患者;④溝通障礙、精神疾病的患者。

1.3方法 三組患者入室后進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，輔助患者取仰臥位，放松手臂，于患側(cè)肩下墊一薄枕，常規(guī)消毒鋪巾，利用B型超聲診斷儀（三維醫(yī)療科技江蘇股份有限公司，規(guī)格：SW-1200A）對(duì)患者鎖骨上臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描，獲得高清聲像圖，結(jié)合平面內(nèi)技術(shù)確定穿刺點(diǎn)，于鎖骨中點(diǎn)垂直刺入穿刺針，向內(nèi)、后、下方向?qū)ふ业谝焕吖牵樇獾竭_(dá)目標(biāo)神經(jīng)周圍后注入不同濃度鹽酸羅哌卡因注射液（AspenPharmacareAustraliaPtyLtd，批準(zhǔn)文號(hào)H20140766，規(guī)格：10mL：20mg）進(jìn)行麻醉，神經(jīng)阻滯顯效后開(kāi)始手術(shù)。若患者麻醉效果不佳，還需靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液（SufentanilCitrateInjection，批準(zhǔn)文號(hào)H20150126，規(guī)格：1mL：75μg（相當(dāng)于舒芬太尼50μg））0.5ug/kg及咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)20160301、20170501，規(guī)格：2mL：2mg（以咪達(dá)唑侖計(jì)））0.07mg/kg進(jìn)行輔助麻醉。A組注入30mL的0.2%鹽酸羅哌卡因注射液進(jìn)行麻醉。B組注入30mL的0.25%鹽酸羅哌卡因注射液進(jìn)行麻醉。C組注入30mL的0.3%鹽酸羅哌卡因注射液進(jìn)行麻醉。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) ①麻醉效果：注射鹽酸羅哌卡因注射液20min后用針刺方法對(duì)患者各神經(jīng)支配區(qū)域疼痛程度進(jìn)行檢測(cè)，優(yōu)：術(shù)中患者無(wú)痛感，無(wú)需其他藥物輔助鎮(zhèn)痛;良：術(shù)中患者感到些微疼痛，加用其他藥物輔助鎮(zhèn)痛后可完成手術(shù);差：術(shù)中患者感到劇烈疼痛，需行全身麻醉方可完成手術(shù)。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②比較三組麻醉起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。麻醉起效時(shí)間：藥物注射完畢到神經(jīng)阻滯區(qū)無(wú)針刺痛感的時(shí)間;鎮(zhèn)痛維持時(shí)間：神經(jīng)阻滯區(qū)無(wú)針刺痛感至患者感到手術(shù)切口疼痛的時(shí)間。③不良反應(yīng)：觀察兩組患者注射麻藥后惡心嘔吐、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，以x±s表示計(jì)量資料，三組間方差比較用單因素方差檢驗(yàn)，組間兩兩比較，用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用“例（%）”表示，采用c2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1麻醉效果 三組麻醉效果優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2麻醉起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間 B、C組麻醉起效時(shí)間短于A組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B、C組麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3不良反應(yīng) A組發(fā)生譫妄1例，惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.71%（2/35），B組發(fā)生譫妄1例，惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率8.57%（3/35），C組發(fā)生譫妄5例，惡心嘔吐5例，不良反應(yīng)發(fā)生率28.57%（10/35）。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，C組高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=6.437、4.629，P=0.011、0.031）;A、B兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=0.000，P=1.000）。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉適用于上臂、手部及肩部各種手術(shù)，在超聲引導(dǎo)下于鎖骨處進(jìn)針給藥可使藥物準(zhǔn)確到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，利于提高麻醉質(zhì)量[3-4]。羅哌卡因?yàn)橥庵苌窠?jīng)阻滯藥物，具有麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛效果好，心臟毒性較小等優(yōu)點(diǎn)[5]。但不同藥物濃度產(chǎn)生的麻醉效果也各不相同，因此為保證鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果，選擇合適濃度的羅哌卡因尤為重要[6]。

本研究結(jié)果顯示，三組麻醉效果優(yōu)良率均較高，B、C組麻醉起效時(shí)間短于A組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于A組，且B、C組麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間對(duì)比相差不多，說(shuō)明0.25%與0.30%的羅哌卡因麻醉效果較理想，麻醉起效較快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，C組最高，A、B兩組相差不多，表明0.30%羅哌卡因的安全性較0.20%、0.25%羅哌卡因差。分析原因在于，羅哌卡因作為臨床常用局麻藥，可阻斷鈉離子內(nèi)流，抑制神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)，達(dá)到麻醉及鎮(zhèn)痛效果[7]。羅哌卡因的吸收是完全的，高濃度的羅哌卡因進(jìn)入人體后起效更快，麻醉效果更好，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)[8]。但0.30%羅哌卡因藥物阻滯范圍較0.25%更大，阻滯平面更高，易對(duì)患者頸交感神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生阻滯，增加患者心肌及上臂叢神經(jīng)周圍肌肉的損傷，從而引發(fā)惡心嘔吐、譫妄等不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后[9]。另外，0.3%羅哌卡因神經(jīng)阻滯時(shí)間較0.25%長(zhǎng)，易增加術(shù)后尺神經(jīng)損傷、皮膚壓傷等并發(fā)癥發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。

綜上所述，羅哌卡因濃度越高，麻醉效果越好，麻醉起效越快，但0.30%羅哌卡因不良反應(yīng)較高，而0.25%羅哌卡因具有較低不良反應(yīng)發(fā)生率，且麻醉效果較好，值得臨床推廣。