雷秀旺 耿春香 朱延華 陳春生

各級醫(yī)療單位的剖宮產(chǎn)術(shù)數(shù)量隨著國家二胎政策深入推廣有著相當(dāng)數(shù)量的增長，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛也成為麻醉科工作的重要組成部分[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮痛主要為內(nèi)臟痛，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛在快速術(shù)后鎮(zhèn)痛，加速產(chǎn)后恢復(fù)和促進(jìn)新生兒生長方面起著重要作用[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛更便于管理而被更多采用，經(jīng)典藥物有芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等，其呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐發(fā)生率較高[3,4]。硬膜外間隙脈沖輸注技術(shù)(PIEB)已逐漸在分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，相較于硬膜外間隙背景輸注技術(shù)，硬膜外間隙脈沖輸注技術(shù)由于較高的注射壓力可使藥物快速通過硬膜外導(dǎo)管前段與側(cè)孔注入硬膜外腔，分布更加均勻，用藥更趨于個(gè)體化，神經(jīng)阻滯平面較廣，鎮(zhèn)痛效果更加完善[5]。本研究旨在對比硬膜外脈沖輸注技術(shù)與病人靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)用于剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛，觀察術(shù)后宮縮痛的鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳、產(chǎn)后康復(fù)及并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年10月至2018年10月收治的100例在我院行剖宮手術(shù)的患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組和對照組。研究組年齡20～39歲，對照組年齡22～37歲。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦已在知情同意書上簽字。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA Ⅰ～Ⅲ級，在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)且有術(shù)后鎮(zhèn)痛需求的孕足月產(chǎn)婦；②無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥；③無相關(guān)藥物過敏史；④無嚴(yán)重妊娠合并癥。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在精神疾患，無法配合完成研究；②患者既往存在濫用精神麻醉藥品、酗酒史及相關(guān)藥物過敏史；③患者存在椎管內(nèi)麻醉禁忌癥；④圍術(shù)期應(yīng)用治療劑量抗凝藥物者；⑤術(shù)中椎管內(nèi)麻醉效果欠佳者；⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛期間硬膜外導(dǎo)管脫者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法:患者入室連接監(jiān)護(hù)儀檢測生命體征、建立有效的靜脈通路后，向患者解釋操作目的，穿刺采用左側(cè)臥位，穿刺間隙為L2～3椎間隙，對穿刺部位進(jìn)行消毒，鋪治療巾，逐層穿刺到達(dá)硬膜外腔后向患者頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，留置導(dǎo)管4 cm。置管完成后，抽回?zé)o血液和腦脊液，經(jīng)硬膜外腔給予3 ml 2%利多卡因。觀察6～7 min，檢查患者是否有驚厥、口唇麻木、肌肉震顫等局麻藥中毒跡象。若沒有異常的情況發(fā)生，通過硬膜外導(dǎo)管分次注入甲磺酸羅哌卡因12 ml，維持麻醉平面在T6～S4。手術(shù)結(jié)束后向患者家屬交代鎮(zhèn)痛泵使用方法和注意事項(xiàng)。

1.3.2 鎮(zhèn)痛方式

1.3.2.1 試驗(yàn)組:硬膜外間隙脈沖輸注自控鎮(zhèn)痛；待手術(shù)結(jié)束時(shí)，再次固定硬膜外導(dǎo)管，連接脈沖式輸注泵，泵內(nèi)藥物為甲磺酸羅哌卡因注射液16 ml(山東齊魯制藥有限公司)添加0.2 μg/ml舒芬太尼(生產(chǎn)廠家:宜昌仁福藥業(yè)有限公司)0.9%氯化鈉注射液共200 ml。手術(shù)結(jié)束時(shí)給予5 ml負(fù)荷劑量，然后開啟鎮(zhèn)痛泵，給患者單次脈沖，脈沖劑量4 ml/次，鎖定時(shí)間30 min，自控量3 ml。

1.3.2.2 對照組：靜脈輸注自控鎮(zhèn)痛:待手術(shù)結(jié)束時(shí)連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物為舒芬太尼100 μg、地佐辛15 mg、鹽酸格拉司瓊3 mg、0.9%氯化鈉注射液共100 ml。靜脈鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：背景劑量2 ml/h，PCA量2 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后由產(chǎn)科醫(yī)師給與縮宮素促進(jìn)子宮收縮，術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管。麻醉醫(yī)生按時(shí)訪視患者，就術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并發(fā)癥情況進(jìn)行跟蹤處理。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組產(chǎn)婦在術(shù)后3、6、12、36及48 h產(chǎn)婦宮縮疼痛NRS評分、下肢運(yùn)動阻滯Bromage評分，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)情況、下地時(shí)間、鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦宮縮時(shí)NRS疼痛評分、運(yùn)動阻滯Bromage評分 根據(jù)術(shù)后3、6、12、24、36、48 h NRS疼痛評分統(tǒng)計(jì)，3 h時(shí)2組產(chǎn)婦疼痛評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。6～48 h 2組數(shù)據(jù)，試驗(yàn)組疼痛評分低于對照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；運(yùn)動阻滯Bromage評分2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 2組產(chǎn)婦宮縮痛NRS疼痛評分 n=50,分,

表2 2組產(chǎn)婦下肢運(yùn)動阻滯Bromage評分 n=50,分,

2.2 2組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后恢復(fù)情況比較 試驗(yàn)組產(chǎn)婦初始泌乳時(shí)間、產(chǎn)后下地活動時(shí)間均早于對照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦泌乳情況、下地時(shí)間比較

2.3 2組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥情況 試驗(yàn)組術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率10%，對照組14%，2組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生情況 n=50，例

3 討論

目前加速康復(fù)外科(ERAS)圍術(shù)期優(yōu)化疼痛措施是手術(shù)麻醉研究的熱點(diǎn)[6]，給患者選擇高效低風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛也成為現(xiàn)代臨床麻醉工作者的重要工作組成部分。剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮痛生理上是由子宮肌肉陣發(fā)性收縮而產(chǎn)生的疼痛，剖宮產(chǎn)是在麻醉下切開腹壁及子宮壁、分娩胎兒的手術(shù)、待麻醉藥效退去后，產(chǎn)婦也會強(qiáng)烈的疼痛[7,8]，宮縮痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒焦慮、緊張、進(jìn)食減少；也會引起產(chǎn)婦過度通氣、耗氧量增加、引起新生兒低氧血癥和酸中毒等，造成嚴(yán)重的預(yù)后[9,10]。

有研究表明采用硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛均可達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果，但硬膜外鎮(zhèn)痛效果更好，疼痛減輕更加明顯，對患者應(yīng)激反應(yīng)抑制更佳[11]。PIEB技術(shù)能夠相較于硬膜外持續(xù)輸注以更快的速度將鎮(zhèn)痛藥物均勻的推動到硬膜外間隙，單位藥量能夠充分?jǐn)U散阻滯更多的脊神經(jīng)階段從而獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，不會出現(xiàn)藥物擴(kuò)散不良，大量局麻藥聚集在某一固定點(diǎn)導(dǎo)致的產(chǎn)婦肌力恢復(fù)不良問題[12]。本次研究中試驗(yàn)組術(shù)后3 h時(shí)間段宮縮時(shí)NRS評分2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余時(shí)間點(diǎn)NRS評分均低于對照組，原因在于術(shù)后3 h時(shí)書中高濃度局麻藥尚未完全代謝，麻醉阻滯平面未消退，術(shù)后6 h以后試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛效果明顯好于對照組是因?yàn)橛材ね忾g隙脈沖輸注可以讓藥物在硬膜外腔彌散速度更快、擴(kuò)散面積更廣，低濃度的羅哌卡因運(yùn)動感覺分離阻滯的特點(diǎn)和舒芬太尼對脊神經(jīng)阿片受體高效結(jié)合，產(chǎn)生了滿意的鎮(zhèn)痛效果。

本研究顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)婦初始泌乳時(shí)間早于對照組，剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)靜點(diǎn)縮宮素，以促進(jìn)宮縮，減少術(shù)后出血，促進(jìn)子宮恢復(fù)，但這樣會造成產(chǎn)婦疼痛感加劇。劇烈的疼痛可以引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，抑制催乳素的產(chǎn)生，從而減弱子宮收縮，加重子宮出血[13]，朱月英等[14]研究顯示當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦加劇時(shí)，體內(nèi)炎性介質(zhì)分泌明顯，HPA軸興奮性增加，催乳素釋放抑制因子增多，抑制催乳素分泌，推遲初乳時(shí)間。有研究表明，5-HT可能是調(diào)節(jié)緊張反應(yīng)的激活性神經(jīng)遞質(zhì)，5-HT在HPA軸的調(diào)控中起著重要作用[15]。硬膜外鎮(zhèn)痛能夠阻斷5-HT受體，通過減少產(chǎn)婦的緊張情緒升高產(chǎn)婦痛閾，緩解產(chǎn)婦的疼痛[16]。硬膜外間隙脈沖輸注鎮(zhèn)痛泵單次快速給藥，更大的阻滯范圍減少感覺神經(jīng)傷害性沖動傳導(dǎo)的同時(shí)擴(kuò)展了交感神經(jīng)阻滯范圍，減少了傷害性刺激的上傳及某些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。

本次研究顯示2組患者下肢運(yùn)動阻滯Bromage評分對比，產(chǎn)后3 h 2組評分較低，考慮與術(shù)中硬膜外麻醉高濃度藥物尚未完全代謝，麻醉平面未消退有關(guān)；產(chǎn)后6～48 h下肢阻滯Bromage評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明了低濃度的甲磺酸羅哌卡因+低濃度舒芬太尼聯(lián)合硬膜外間隙脈沖輸注術(shù)后鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦下肢肌力影響與靜脈自控鎮(zhèn)痛相比不會對產(chǎn)婦下肢運(yùn)動能力產(chǎn)生影響，對產(chǎn)婦盡早下地活動、恢復(fù)各系統(tǒng)機(jī)能有幫助。良好的鎮(zhèn)痛和宮縮、舒適的心情、盡早母乳喂養(yǎng)都能夠促進(jìn)子宮復(fù)舊。

綜上所述，硬膜外間隙脈沖輸注技術(shù)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠很好地抑制宮縮痛，對產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳及康復(fù)有很大幫助，有必要在臨床推廣。