單偉杰 宋文靜 李鵬飛 耿書翔 楊君

慢性心力衰竭為心臟疾病的晚期狀態(tài)，由各種不同類型的心臟病所致的心臟結(jié)構(gòu)及功能異常，導(dǎo)致患者心肌的收縮力下降及心排血量下降，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，涉及心肌的損傷、心室重構(gòu)及神經(jīng)體液因子等的變化[1]。在臨床上慢性心力衰竭的患者病情發(fā)展快，多以急性發(fā)病入院。因此在發(fā)病早期如何判斷病情的發(fā)展預(yù)后，從而識(shí)別心力衰竭的不同階段，盡早給予處理，有利于改善其預(yù)后。近期一些研究表明[2]，血漿N末端鈉尿前體(NT-proBNP)、降鈣素原(PCT)的含量檢測(cè)在評(píng)定慢性心力衰竭患者預(yù)后中存在密切關(guān)系，成為其獨(dú)立判定預(yù)后因素[3]。既往研究表明胱抑素C(CysC)為早期腎損害敏感評(píng)估指標(biāo)，但在近期研究表明，在慢性心力衰竭患者中不同病因中未見顯著性差異，而是隨著心功能級(jí)別的提高增加，因此CysC可以用于心力衰竭的嚴(yán)重程度的判斷[4]。本課題探討血清CysC和PCT在慢性心力衰竭患者預(yù)后判斷的診斷價(jià)值和各個(gè)心功能指標(biāo)間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年5月衡水市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的100例確診的慢性心力衰竭患者，入選患者均符合NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)診斷。隨機(jī)分對(duì)照組和治療組，每組50例。其中治療組男26例，女24例；年齡45～78歲，平均年齡(58.8±2.3)歲；其中合并高血壓病患者34例，合并糖尿病患者10例，合并血脂異常患者8例。對(duì)照組男30例，女20例；年齡46～77歲，平均年齡(60.5±2.2)歲；其中合并高血壓病患者32例，合并血脂異?；颊?0例，合并糖尿病患者9例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究入選對(duì)象均簽訂知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組及治療組患者均采取ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥等基礎(chǔ)心衰藥物治療；治療組在此基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊4粒/次，3次/d、芪參益氣滴丸0.5 g/次，3次/d治療。以12周為1個(gè)治療周期。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：治療前、治療12周后2組患者均采集5 ml空腹靜脈血，以3 000 r/min離心速獲取上清液，并保存于-80℃冰箱待測(cè)。血漿NT-proBNP、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、PCT、CysC均采用免疫發(fā)光法檢測(cè)。應(yīng)用通蔚試劑(上海)有限公司提供檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)流程規(guī)范均嚴(yán)格執(zhí)行試劑說(shuō)明書。

1.3.2 超聲心動(dòng)圖檢查：由美國(guó)GE公司生產(chǎn)得彩色多普勒超聲診斷儀用于所有患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVSPD)等指標(biāo)超聲心動(dòng)檢測(cè)。

1.3.3 預(yù)后觀察：12周后，全部患者記錄預(yù)后并通過(guò)分析不同預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)之間的差異，進(jìn)行慢性心力衰竭患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后心功能比較 2組患者經(jīng)藥物治療后心功能變化，心功能在治療12周后均改善明顯，但治療組較對(duì)照組改善心功能顯著性更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后心功能比較 n=50,例(%)

2.2 2組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)變化 NT-proBNP、hsCRP、PCT、CysC治療12周后均有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但治療組較對(duì)照組降低4項(xiàng)指標(biāo)更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)比較 n=50,例(%)

2.3 2組患者治療前后心臟超聲檢查參數(shù)比較 治療組患者治療12周后LVEDD、LVSDD參數(shù)水平較對(duì)照組相比顯著降低，但LVEF的水平較A組患者比較顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

胱抑素C為有核細(xì)胞均能表達(dá)的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，通常情況下性別、年齡、飲食等一般因素并不能影響其濃度，具有極高的穩(wěn)定性，腎臟是其唯一排

表3 治療前后2組患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

除器官[5]，所以早期腎損害程度通常應(yīng)用胱抑素C來(lái)評(píng)估，隨著近年來(lái)研究的進(jìn)一步深入，發(fā)現(xiàn)心功能分級(jí)的升高也會(huì)伴有CysC水平的增加，也因此推斷其一定程度上影響心衰患者發(fā)生發(fā)展過(guò)程[6]。有研究結(jié)果表明，慢性心力衰竭患者血清中PCT、BNP水平較健康者顯著增高，因此對(duì)慢性心力衰竭有重要的評(píng)估價(jià)值[7]。在冠心病合并慢性心力衰竭的研究中，心功能受到影響的患者提示有CysC水平升高，而出現(xiàn)左室肥厚、舒張功能減低等情況，患者冠心病嚴(yán)重程度進(jìn)展，因此CysC可用于冠心病患者心臟結(jié)構(gòu)異常改變的判斷[7]。同時(shí)腎臟和心臟之間存在有復(fù)雜雙向關(guān)系，在慢性心力衰竭患者預(yù)后中腎臟功能的儲(chǔ)備能力有著至關(guān)重要的作用。腎損害對(duì)于心衰患者尤為重要，其通常表述為“心腎綜合征”，心衰患者合并腎損害患者的預(yù)后差[8]，有臨床試驗(yàn)表述為，慢性心衰患者合并腎功能不全的人群中有近1/3～1/2的死亡危險(xiǎn)性升高顯著[9]，因此CysC被研究者用來(lái)評(píng)估心衰患者的預(yù)后。PCT為功能蛋白，但無(wú)激素活性，較早有研究表明降鈣素前體物質(zhì)為PCT，當(dāng)存在炎性反應(yīng)時(shí)，前3 h其水平的已升高，免疫抑制狀態(tài)及激素水平并不受影響，因此具有較高的穩(wěn)定性，是臨床上診斷細(xì)菌性感染的重要指標(biāo)之一[10]。BNP是一種極具生物活性的天然激素，主要在心室中表達(dá)，常作為反映心功能的重要參數(shù)。BNP裂解后產(chǎn)生無(wú)活性的N端片段NT-proBNP且濃度較為穩(wěn)定，心力衰竭患者心臟的收縮及舒張功能通常由其反映，成為心衰患者臨床診斷重要依據(jù)[11,12]。

芪藶強(qiáng)心膠囊能達(dá)到益氣溫陽(yáng)、祛瘀利水、活血通絡(luò)等功效，從而患者心力衰竭患者的氣短、平臥受限、利尿消腫等癥狀[13]。芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七、降香等組方，其能達(dá)到益氣通脈、活血止痛等功效，能有效改善心衰患者氣短乏力、胸悶胸痛等癥狀。諸多研究表述，心衰患者臨床癥狀應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊、芪參益氣滴丸可有效改善，進(jìn)一步使NT-proBNP水平降低，改善其預(yù)后，提高患者總體生活質(zhì)量[14]。

此次研究顯示：2組患者治療前的NT-proBNP、hs-CRP、PCT、CysC水平及LVEDD、LVSDD參數(shù)、心功能分級(jí)均無(wú)明顯差異(P>0.05)。經(jīng)過(guò)12周治療后，心功能在2組患者治療后均改善明顯，治療組較對(duì)照組心功能改善顯著性更高(P<0.05)；2組患者NT-proBNP、hs-CRP、PCT、CysC的水平均與治療前相比較降低顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)治療組較對(duì)照組降低4項(xiàng)指標(biāo)更為明顯(P<0.05)；B組患者較A組LVEDD、LVSDD的水平均顯著降低(P<0.05)。從而提示NT-proBNP、hs-CRP、PCT、CysC與心衰患者的嚴(yán)重程度具有正相關(guān)性，進(jìn)一步表明心功能不全患者的嚴(yán)重程度可通過(guò)PCT、CysC表達(dá)反映。既往研究顯示CysC、NT-proBNP的最佳截點(diǎn)是預(yù)測(cè)死亡事件的敏感性和特異性相似，為預(yù)測(cè)心力衰竭患者預(yù)后的重要的指標(biāo)之一，兩種指標(biāo)呈明顯直線相關(guān)[15]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，CysC、PCT聯(lián)合預(yù)測(cè)心力衰竭患者預(yù)后有較高的準(zhǔn)確性及敏感度[16]。血清CysC、降鈣素原的水平隨著心力衰竭患者的病情進(jìn)展而升高，因此CysC、PCT可以作為心力衰竭患者治療過(guò)程中的評(píng)估預(yù)后的臨床指標(biāo)，有重要的臨床意義及其價(jià)值。但此次研究未對(duì)心力衰竭的程度進(jìn)一步分層研究，同時(shí)觀察周期較短，沒有長(zhǎng)期評(píng)測(cè)隨訪，需要進(jìn)一步加大樣本，并進(jìn)行多中心研究論證。