許梅 馮瑩 李娜 王培培 栗興超

頜骨骨折最為多見的是下頜骨骨折，是較為常見的一種面部骨折，屬于口腔頜面外科疾病[1]。患者一旦發(fā)生頜骨骨折，語言、進(jìn)食、咀嚼功能都會(huì)受到直接影響，同時(shí)也極易并發(fā)顱腦臟器損傷、呼吸困難等，對(duì)患者的生活質(zhì)量、身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。臨床常用的恢復(fù)、維持咬合關(guān)系的方法為微型鈦板內(nèi)固定治療聯(lián)合頜間牽引外固定治療。前者具有良好的固定性、較好的生物相容性，可保證骨折愈合；后者具有不損傷牙周組織，其安全性也較高，操作時(shí)間短[3]。本次研究對(duì)下頜骨骨折患者使用可吸收微型聚合物內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定治療，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2019年10月收治的下頜骨骨折患者22例，按照治療方式不同分為2組。研究組11例，男7例，女4例；骨折原因：打擊傷2例， 高處墜落2例，交通事故7例；并發(fā)癥：牙列畸形6例，牙齒脫落2例，牙周炎3例。對(duì)照組11例，男6例，女5例；骨折原因：打擊傷2例， 高處墜落2例，交通事故7例；并發(fā)癥：牙列畸形7例，牙齒脫落1例，牙周炎2例。2組患者一般資料具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X線影像學(xué)檢查，體征、臨床表現(xiàn)均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為下頜骨骨折；②有明顯移位的下頜角骨折、下頜體部骨折的線性骨折；③存在張口受限、咬合錯(cuò)亂等表現(xiàn)；④具備手術(shù)指征，均接受復(fù)位固定手術(shù)治療，簽署知情同意書；⑤年齡60～75歲；⑥無精神異常，機(jī)體狀況良好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折、粉碎性骨折；②伴有精神類疾病；③存在聽力、語言障礙；④有長(zhǎng)期口腔疾病史，合并惡性腫瘤；⑤伴有凝血障礙、肝腎功能不全。

1.3 方法

1.3.1 研究組行可吸收微型聚合物內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定治療。全麻下進(jìn)行手術(shù)，首先進(jìn)行咬合關(guān)系復(fù)位，切口入路根據(jù)患者的骨折類型、部位進(jìn)行選擇，常規(guī)消毒后行口內(nèi)切口，充分暴露骨折斷端，清理、沖洗，根據(jù)骨折斷端情況對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位調(diào)整，選擇合適的可吸收微型聚合物內(nèi)固定板，沿垂直骨折線放置后固定，傷口使用生理鹽水沖洗，逐層嚴(yán)密縫合，術(shù)后進(jìn)行2～3周頜間牽引外固定，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d。

1.3.2 對(duì)照組行鈦板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定治療。對(duì)位咬合關(guān)系后對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位調(diào)整。全麻手術(shù)下暴露骨折斷端，骨折處放置鈦板，根據(jù)骨面曲度進(jìn)行彎折，與骨面貼合，垂直骨面角度在骨面打孔，鈦釘固定，生理鹽水沖洗，逐層嚴(yán)密縫合。術(shù)后進(jìn)行2～3周頜間牽引外固定，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后3個(gè)月2組治療效果：差：頜骨未復(fù)位或移位，顏面畸形，傷口發(fā)生感染現(xiàn)象；良：頜骨基本復(fù)位，顏面無畸形，傷口愈合；優(yōu)：頜骨復(fù)位，顏面無畸形，傷口愈合良好。良率+優(yōu)率=優(yōu)良率。

1.4.2 術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)改善情況、咬合關(guān)系、張口度變化情況：對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)行CT檢查，于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月各評(píng)價(jià)1次。①顳頜下關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 3分：關(guān)節(jié)在張閉口時(shí)均疼痛或彈響，2分：關(guān)節(jié)在閉口時(shí)或張口時(shí)有彈響或疼痛；1分：關(guān)節(jié)在張閉口時(shí)均無彈響、疼痛。②咬合關(guān)系評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 3分：牙齒中線不齊，2分：咬合無力，頜位咬合時(shí)有明顯不齊、錯(cuò)位，1分：咬合有力，無明顯錯(cuò)頜，牙齒中線一致。③張口度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):3分：不足1橫指，2分：不足1橫指半，1分：不足2橫指半，0分：接近3橫指。

1.4.3 患者對(duì)治療效果的滿意度：對(duì)所有患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，調(diào)查患者對(duì)手術(shù)治療的滿意度，應(yīng)用我院自擬的滿意度量表調(diào)查統(tǒng)計(jì)。調(diào)查內(nèi)容共包含患者面部功能恢復(fù)、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)三項(xiàng)內(nèi)容，調(diào)查人員先對(duì)患者就調(diào)查量表進(jìn)行細(xì)致解釋，之后給予指導(dǎo)，讓患者依據(jù)自身狀況填寫，22份問卷100%回收?？偡止?0分，10分表示患者非常滿意，得分為6～9分表示一般滿意，得分為1～5分代表不滿意。滿意度=(非常滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.4 分析研究組患者微型鈦板體內(nèi)分解吸收情況：對(duì)研究組患者體內(nèi)的節(jié)骨材料分解吸收情況采用超聲檢查方法于術(shù)后3個(gè)月、半年、1年時(shí)分別檢查1次。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 研究組9例術(shù)后傷口愈合良好，頜骨復(fù)位，顏面無畸形，2例術(shù)后傷口發(fā)生感染現(xiàn)象；對(duì)照組7例術(shù)后傷口愈合良好，4例有術(shù)區(qū)感染情況。術(shù)后3個(gè)月，CT復(fù)查顯示，2組情況類似，接骨板均無松動(dòng)，均可觸及，復(fù)查顯示骨折線稍模糊。研究組術(shù)后治療效果優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較 n=11,例(%)

2.2 術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)改善情況、咬合關(guān)系、張口度變化情況 研究組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月顳下頜關(guān)節(jié)、咬合關(guān)系、張口度分值均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組滿意度比較 術(shù)后滿意度研究組滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4 研究組患者微型鈦板體內(nèi)分解吸收情況 術(shù)后3個(gè)月，超聲觀察可見接骨板與骨面間有間隙，板面有部分蟲蝕狀凹陷，外形無變化，稍許變薄，可明顯觸及；術(shù)后6個(gè)月外形縮小約1/3；術(shù)后1年患者骨折斷端完全愈合，接骨板大部分被分解吸收，剩余約1/4。

表2 2組顳頜關(guān)節(jié)、咬合關(guān)系、張口度比較 n=11,分,

表3 2組滿意度比較 n=11,例(%)

3 討論

頜骨骨折是主要的骨折形式之一，屬于口腔頜面外科常見疾病[4]。通過手術(shù)治療能夠恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、復(fù)位愈合骨折斷端，恢復(fù)正常的咬合關(guān)系、口腔咀嚼功能，恢復(fù)頜骨骨折患者的顏面部外形，從而提高患者生活質(zhì)量，保障患者的身心健康[5,6]。而良好的固定材料術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較小，可促使骨折盡早愈合，組織相容性良好，具有提供足夠的強(qiáng)度及穩(wěn)定的復(fù)位效果[7,8]。所以，在頜骨骨折患者治療中，完善的手術(shù)方式、良好的治療材料具有重要意義。臨床普遍將鈦、鈦合金制作內(nèi)固定植入體，但一旦發(fā)生污染、松動(dòng)，將對(duì)骨折愈合產(chǎn)生極大影響，還會(huì)造成感染，增加患者的痛苦，甚至可能需要二次手術(shù)拆除[9,10]。可吸收微型聚合物固定材料為生物可吸收材料聚左旋丙交酯，無毒性反應(yīng)，組織相容性良好，外觀呈無色半透明狀，在人體組織中能夠降解、吸收，屬于高分子聚合物。與鈦、鈦合金制作的內(nèi)固定植入體相比，生物可吸收材料聚左旋丙交酯制作的微型鈦板具有相似的強(qiáng)度及更好的彈性形變性[11,12]?？晌瘴⑿途酆衔飪?nèi)固定治療利用其質(zhì)量堅(jiān)固、易塑性、體積小的特點(diǎn)，與頜間牽引釘外固定聯(lián)合，即能夠發(fā)揮抗壓抗彎的效果，降低口腔感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕損傷牙周組織，又能夠便于口腔清潔，不會(huì)存在異物感。同時(shí)，生物可吸收材料聚左旋丙交酯的微型鈦板無需取出，良好的生物相容性也減少人體排異反應(yīng)事件[13,14]。

研究組治療有效率為81.8%，對(duì)照組為63.6%，研究組術(shù)后治療效果優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。微型鈦板內(nèi)固定術(shù)能夠提供可靠的穩(wěn)固性、支持力，微型鈦板能夠緊密貼合骨面，固定板移位、斷裂的情況可進(jìn)一步避免，有效保證骨折斷端愈合。頜間牽引釘外固定能夠彌補(bǔ)微型鈦板內(nèi)固定的不足之處，有效預(yù)防牙齒畸形，降低其余牙體、牙周的過度依賴性[15,16]?？晌瘴⑿途酆衔飪?nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘外固定能夠提供充足的骨間壓力，形成三維穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的效果；在降解過程中承重逐漸轉(zhuǎn)移至骨上，更好的促進(jìn)骨折愈合[17,18]；骨折部位微運(yùn)動(dòng)刺激骨痂形成，加快愈合速度，有助于患者早期進(jìn)行正常的語言、飲食等活動(dòng)，改善患者生活質(zhì)量[19,20]。本研究中研究組術(shù)后3個(gè)月、 6個(gè)月顳下頜關(guān)節(jié)改善情況、咬合關(guān)系、張口度變化分值均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明聚合物能夠保持一定的剪切強(qiáng)度和彎曲強(qiáng)度，在完全降解前，骨折部位能夠獲得足夠的連接強(qiáng)度，促進(jìn)骨折部位及時(shí)承載功能性改建，愈合過程中顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生一定的功能性微動(dòng)，使得術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)功能改善較好。研究組患者的治療滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，這是由于研究組患者接受治療后能夠獲得良好的生物相容性，很好的避免了排異反應(yīng)及各種不良發(fā)應(yīng)；超聲觀察研究組患者微型鈦板在體內(nèi)分解吸收良好，表明可吸收微型聚合物內(nèi)固定治療具有可吸收性，降解產(chǎn)物能夠完全吸收，不用二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，減輕了患者再次手術(shù)的痛苦，使頜骨骨折的治療更安全，利于提高患者對(duì)臨床治療效果的滿意度[21]。

在下頜骨骨折患者臨床治療中應(yīng)用可吸收微型聚合物內(nèi)固定聯(lián)合牽引釘外固定治療具有較高安全性，能更有效恢復(fù)患者頜骨功能，促進(jìn)骨折端斷愈合，改善患者生活質(zhì)量；降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；為患者提出了新的解決方案，具有很好的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益，值得臨床推廣借鑒。