黃 佳，沈 健，楊孟昌，魏新川

(1.電子科技大學醫(yī)學院，四川 成都 610054；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

鎮(zhèn)靜是胃鏡成功檢查和有效治療的必要條件，藥物的選擇對鎮(zhèn)靜效果和安全性有極大的影響。丙泊酚是臨床上行無痛胃鏡常用的靜脈麻醉藥[1，2]，其優(yōu)勢是起效快、蘇醒快，但丙泊酚呼吸循環(huán)抑制明顯且有注射痛[3，4]。依托咪酯較少出現呼吸循環(huán)系統(tǒng)不良反應[5]，還能一定程度上擴張冠狀血管，但是其存在定向力恢復慢[6]、肌顫[7]、腎上腺皮質功能抑制[8]等缺點?？紤]二者優(yōu)缺互補，預測依托咪酯丙泊酚混合液(etomidate propofol mixture，EPM)會取長補短，有更好的臨床效果和安全性。已有研究證明，丙泊酚與依托咪酯按比例混合后，具有協(xié)同作用，無化學性質的變化，配伍穩(wěn)定，EPM現配現用可以安全用于臨床[9～11]。因此本研究比較不同配比混合液的效果和安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020年9～10月于四川省人民醫(yī)院行無痛胃鏡檢查患者177例。納入標準：年齡18～80歲，性別不限，體質指數(BMI)18～30 kg/m2，ASA I～III級，擬行胃鏡檢查患者。排除標準：術前患者血壓>160/100 mmHg或<80/60 mmHg；術前心電圖提示心率<50次/分；2周內有呼吸道急性炎癥且未治愈病史；有嚴重的心、腦、肺、肝、腎和糖尿病等代謝疾病者，既往有心肌梗死、嚴重心肌缺血、重度房室傳導阻滯；預測可能發(fā)生或曾發(fā)生困難氣道或有異常手術麻醉恢復史者；有高鉀血癥等明顯電解質紊亂患者；長期使用激素等免疫抑制劑或有腎上腺皮質抑制病史者；已知對乳劑、阿片類藥物過敏者；術前合并使用其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物者(包括注射、口服及使用相關中成藥)；懷疑有濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者；有神經肌肉系統(tǒng)疾病、精神疾病者等不配合無法溝通者。本研究共納入患者177例，采用計算機隨機法分為A組54例，B組58例，C組65例。三組患者性別、年齡、BMI和ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已獲得四川省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者術前均簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法所有患者禁飲禁食，復核訪視內容，右臂建立24G靜脈通道，鼻導管吸氧，氧流量為4～5 L/min。常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)以及呼吸頻率(RR)，左臂監(jiān)測血壓，右手食指監(jiān)測血氧飽和度。備急救藥品、面罩簡易呼吸器、插管設備和麻醉機。三組均由對試驗方案不知情的麻醉醫(yī)師完成麻醉，并記錄患者信息與觀察指標，患者本人對分組情況不知情。先將芬太尼0.03 μg/kg用生理鹽水稀釋至10 ml，提前4 min緩慢靜脈推注，1 min內靜脈推注完畢，之后A、B、C三組分別給予丙泊酚、體積比1∶2的依托咪酯與丙泊酚混合液、體積比1∶3的依托咪酯與丙泊酚混合液各0.2 ml/kg，于40 s內靜脈推注完畢。然后以中等音量喚醒指令和輕拍肩膀喚醒，患者未蘇醒，達入睡標準，繼續(xù)進行操作。如患者未達標，則再次靜脈推注試驗藥物0.05 ml/kg并觀察，如此反復，直至患者達到入睡標準，開始行胃鏡檢查。如出現不耐受插胃管刺激現象，可追加試驗藥物0.05 ml/kg，再次嘗試插胃管，如仍無法耐受，可再次追加試驗藥物，直至患者耐受插管。如操作時間延長或操作中出現呼吸加快、血壓和心率增高或體動時宜分次追加試驗藥0.05 ml/kg。若血壓監(jiān)測部位為左臂，屆時由醫(yī)生評判收縮壓是否需要增加10～15 mmHg。所有患者基礎生命體征正常，若出現：①操作中心率<50次/分，酌情靜脈注射適量阿托品。②操作中收縮壓<術前70%或90 mmHg，靜脈快速補充晶體液200 ml，必要時可靜脈注射麻黃堿10毫克/次。③操作過程中患者持續(xù)吸氧，若SpO2<95%、時間>30 s，手托患者下頜，以改善通氣，觀察并記錄氧飽和度的變化；如SpO2<85%，經麻醉機或簡易呼吸囊面罩輔助通氣，觀察并記錄氧飽和度的變化過程。④術后患者如出現惡心、嘔吐，可以給予胃復安對癥處理。術畢，將患者送入麻醉恢復室觀察。

1.3 觀察指標①呼吸循環(huán)不良事件發(fā)生率。鎮(zhèn)靜低血壓發(fā)生率血壓低于術前基礎血壓30%但未到40%。需治療鎮(zhèn)靜低血壓發(fā)生率血壓低于術前基礎血壓40%或者低于80/40 mmHg。呼吸暫停發(fā)生率需要內鏡以上暫停操作且需要麻醉醫(yī)生輔助通氣。低氧血癥發(fā)生率血氧飽和度<90%。②具體不良事件發(fā)生率和總不良事件發(fā)生率。不良事件包括上呼吸道梗阻、低氧血癥、呼吸暫停、心律失常、低血壓、肌顫、惡心嘔吐、體動、過敏、反流誤吸、胸壁肌肉僵硬、術后遲發(fā)性呼吸抑制和神經精神癥狀。③清醒度[12]。手術結束20 min按Steward清醒評分標準評分，術后20 min內達到6分為優(yōu)，反之為良。④定向力評分[13]。手術結束20 min評價患者定向力，10分為滿分。⑤滿意度。包括術者操作滿意度、麻醉科醫(yī)師鎮(zhèn)靜效果滿意度和患者滿意度，分為優(yōu)、良、合格、差。由檢查結束后三者各自評定。⑥舒適度。檢查過程中出現惡心嘔吐、呃逆、肢體躁動、明顯的咽部不適而不能耐受檢查者為差，無惡心嘔吐、呃逆、肢體躁動、無或輕度的咽部不適為優(yōu)，分為優(yōu)、良、合格、差。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用方差分析進行比較；計數資料以頻數、構成比或百分比表示，采用卡方檢驗、Fisher確切概率法進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組呼吸、循環(huán)不良事件發(fā)生率比較B、C組鎮(zhèn)靜低血壓發(fā)生率和低氧血癥發(fā)生率低于A組，低氧血癥發(fā)生率B組低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組需治療低血壓發(fā)生率和呼吸暫停發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組呼吸、循環(huán)不良事件發(fā)生率比較 [n(%)]

2.2 三組患者其他不良事件及追加藥物次數比較

三組體動發(fā)生率和惡心嘔吐、上呼吸道梗阻發(fā)生率和竇性心動過緩發(fā)生率、總不良事件發(fā)生率及加藥次數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者不良事件發(fā)生率和平均加藥次數比較

2.3 三組清醒度、定向力評分、滿意度和舒適度比較三組定向力評分、舒適度、清醒度、鎮(zhèn)靜滿意度、操作者滿意度和患者滿意度等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 患者術后清醒度、定向力評分、滿意度、舒適度比較

3 討論

隨著舒適化醫(yī)療的推進，無痛胃鏡廣泛開展。丙泊酚和依托咪酯是無痛胃鏡常用的麻醉鎮(zhèn)靜藥物[1]。丙泊酚與依托咪酯各有優(yōu)缺點，因此復合用藥成為一種選擇。楊曉春等證明與1∶1EPM比較，使用1∶2EPM的患者依托咪酯用量明顯減少，丙泊酚用量明顯增多，并且肌顫和惡心嘔吐發(fā)生率也較低[14]。

本研究將1∶2 EPM、1∶3 EPM和純丙泊酚三組比較，結果顯示，EPM鎮(zhèn)靜低血壓發(fā)生率低于純丙泊酚組。Hannam等[15]發(fā)現，依托咪酯在麻醉誘導過程中，基線下平均動脈壓時間積分明顯低于丙泊酚，證明依托咪酯對血壓影響輕微。從藥理學角度上看，一方面依托咪酯在麻醉劑量下，不抑制交感神經張力[16]，同時其擴張冠狀動脈，有助于心肌的灌注，穩(wěn)定心肌功能[17]。另一方面，Kent等[18]證明作用于γ-氨基丁酸A型受體(GABAARs)其中一個或兩個不同位點的麻醉劑組合則會出現協(xié)同作用。與單獨使用一種麻醉劑比較，具有GABAARs位點選擇性的麻醉劑混合物藥劑濃度降低了6～7倍，其中依托咪酯和丙泊酚組合產生協(xié)同作用，藥劑濃度是單藥的0.38～0.78倍。這樣足以降低混合物單藥濃度，利于減少藥物負荷和非目標作用位點的副作用。丙泊酚和依托咪酯按比例混合后，不僅不會影響鎮(zhèn)靜作用，還不同程度地降低丙泊酚和依托咪酯的濃度，從而降低丙泊酚對于循環(huán)的抑制作用。雖然EPM組和丙泊酚組之間鎮(zhèn)靜低血壓發(fā)生率存在差異，但需治療低血壓發(fā)生率均低且差異無統(tǒng)計學意義。既往研究[19]證明，丙泊酚可減少缺血性炎癥反應，發(fā)揮腦保護作用，所以丙泊酚用于臨床的安全性依然值得認可。這也說明，EPM更適合對循環(huán)穩(wěn)定要求高的冠心病患者或老年患者，可以減少誘發(fā)基礎疾病的概率。

同時，本研究還發(fā)現EPM組發(fā)生低氧血癥概率低于純丙泊酚組，其中1∶2 EPM組比1∶3 EPM組更低。但三組呼吸暫停發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，顯示丙泊酚配比高的組對呼吸抑制的程度更大，一旦發(fā)生呼吸抑制，更易出現低氧血癥。Hao等研究也證明，EPM窒息發(fā)生率低，低氧血癥發(fā)生率明顯低于丙泊酚組[20]。胃鏡鎮(zhèn)靜過程影響患者氧合的因素除患者身體基礎條件外主要是麻醉藥物和內鏡醫(yī)師的操作。丙泊酚劑量依賴降低血壓[21]，會影響心肌灌注，心肌收縮力減弱，心排量降低，通氣/血流比例失調，影響氧氣交換。依托咪酯不阻斷胃鏡插入時引起的交感反應，較少引發(fā)窒息[17]，不影響氣體交換的頻率。EPM中依托咪酯占比少，也會導致循環(huán)呼吸優(yōu)勢縮小，所以1：2EPM較1：3EPM更具優(yōu)勢。Yoon等[22]對于胃腸鏡鎮(zhèn)靜中丙泊酚單藥療法和丙泊酚聯合療法進行薈萃分析，聯合療法降低了丙泊酚用量，減少丙泊酚相關并發(fā)癥的發(fā)生率。這和本研究結果一致。

此外，三組間不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。劉黎明等關于1∶2 EPM、1∶1 EPM和1∶0.5 EPM的研究中，不良事件發(fā)生率也未發(fā)現差異[23]。造成這種結果有幾個方面的原因：無痛胃鏡主要針對的人群是門診患者，考慮到患者恢復的時間，藥物劑量比手術時使用量少；其次胃鏡檢查持續(xù)時間往往在10分鐘左右，麻醉醫(yī)師會控制藥量；且由于丙泊酚和依托咪酯已經是麻醉領域得到普遍認可，并發(fā)癥發(fā)生率低的鎮(zhèn)靜藥物。這些原因都會使得并發(fā)癥發(fā)生率降低。如果需要比較三組在無痛胃鏡中不良反應的差異，可能需要擴大樣本量，才能切實得到有意義的結果。

無痛技術是減少侵入性檢查痛苦的技術革命。在檢查安全性得到保證條件下，內鏡檢查過程中患者的體驗、內鏡醫(yī)師的滿意度、麻醉醫(yī)師的滿意度、患者快速回到正常生活的能力都將成為我們評價藥物的標準。本研究通過檢查后清醒度、定向力評分、患者舒適度、滿意度來幫助選擇更適合的鎮(zhèn)靜藥物。在無痛胃鏡臨床觀察中，我們明顯發(fā)現使用依托咪酯麻醉的患者，會出現明顯的定向力恢復延遲、清醒時間延后等表現。而此次研究，清醒評分和定向力評分并未出現統(tǒng)計學差異，考慮因為評分受評價者的主觀意識影響，大樣本的研究存在不同的麻醉醫(yī)師對于評分標準實施的程度存在研究者偏倚。Muriel等研究發(fā)現，丙泊酚的定向力恢復時間明顯低于依托咪酯[6]。雷錦瑞等大樣本研究提示，丙泊酚聯合依托咪酯認知功能評分高于單純使用丙泊酚，而定向力恢復時間短于單純使用丙泊酚[24]?？梢姴煌浔菶PM會對患者定向力和清醒度有不同影響進一步探究對于臨床鎮(zhèn)靜方案的選擇有重要意義。各組間舒適度和滿意度結果雖然沒有統(tǒng)計學差異，但本研究中，在內鏡醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、患者均得到一致滿意，說明這幾種藥物配比方式均得到認可。

綜上，針對成年患者行無痛胃鏡診療，體積比1∶2的依托咪酯丙泊酚混合液能夠維持患者呼吸、血壓穩(wěn)定，患者和醫(yī)生的滿意度高，值得在臨床工作中推廣使用。